Intérêt de l’examen du foie dans le diagnostic précoce de la NASH

En France, la prévalence de la NAFLD est d’environ 25% chez les adultes, dont 16% de NASH. Un modèle mathématique a permis d’estimer que la prévalence de maladies hépatiques sévères dues à la NAFLD pourrait doubler au cours des 15 prochaines années.^{1, 2}

La NAFLD, caractérisée par une accumulation excessive de graisse dans le foie (≥ 5% des hépatocytes), comprend deux maladies hépatiques distinctes:

1) La maladie du foie gras non alcoolique, limitée à une stéatose,

2) Et la Stéatohépatite Non- Alcoolique (SHNA ou NASH en anglais).

La consommation excessive d’alcool étant l’étiologie la plus fréquente de la maladie du foie gras, la NAFLD est diagnostiquée si la consommation quotidienne est inférieure à 20g/jour pour les femmes, et à 30g/jour pour les hommes. Elle est également associée au syndrome métabolique et / ou à l’insulino-résistance.¹

La définition de la NASH associe trois anomalies histologiques: stéatose, ballonisation des hépatocytes et inflammation lobulaire.

La stéatose conduit à une NASH chez 20% des patients, et 30% d’entre eux auront des lésions liées à la fibrose. 20% des patientscirrhotiques auront des complications, comme dans d’autres étiologies.^{3, 4}

Concernant les maladies hépatiques sévères, les facteurs de risque identifiés sont :

• Pour l’évolution de la NASH: le syndrome métabolique, l’augmentation des transaminases (ALAT et ASAT), et des phosphatases alcalines, l’insulinorésistance et le surpoids.
• Pour la fibrose: la valeur de base ainsi que l’évolution des transaminases (ASAT, ALAT), le score NAS et les anomalies histologiques (stéatose, lésions nécro-inflammatoires, fibrose).

Etant donné que la NAFLD est une maladie fréquente et asymptomatique jusqu’à l’apparition d’une décompensation de cirrhose, un dépistage régulier (examen échographique et dosage d’enzymes hépatiques) est recommandé chez les patients présentant au moins un facteur  de risque métabolique.

Le dépistage par échographie doit être effectué de manière systématique, même en l’absence de transaminases (ALAT élevé ou ASAT) élevées, car ses enzymes peuvent être normales ou fluctuantes. L’évaluation de la fibrose est nécessaire chez tous les patients, et particulièrement chez ceux présentant des facteurs de risque (plus de 50 ans, diabète sucré de type 2, syndromes métaboliques) en raison du pronostic associé.^{2, 3,5}

Les sujets atteints de NAFLD devraient être dépistés pour détecter d’autres étiologies de stéatose, incluant les cofacteurs de fibrose (comme la consommation d’alcool), mais aussi pour éliminer les maladies hépatiques concomitantes (maladie du foie gras due aux médicaments, le génotype 3 du virus de l’hépatite C chronique etc…)   pouvant résulter de lésions graves.⁵

Le lien entre la faible consommation d’alcool et les facteurs métaboliques doit être pris en considération. Le mode de vie du patient doit être évalué, comme par exemple ses habitudes alimentaires ou ses activités physiques. La principale cause de mortalité chez les patients atteints de NAFLD étant d’ordre cardiovasculaire, le dépistage des maladies cardiaques est obligatoire pour tous les patients, après une évaluation minutieuse des facteurs de risques.

Pour ce qui est de la maladie hépatique, il existe trois objectifs chez les patients atteints d’une NAFLD suspectée:

– Confirmer ou non le diagnostic de NAFLD,

– Dépister la NASH (parce qu’elle peut être associée au risque de fibrose),

– Dépister la fibrose hépatique sévère (cirrhose ou pré-cirrhose) qui va orienter vers le dépistage systématique des complications cirrhotiques (y compris le carcinome hépatocellulaire et l’hypertension portale).

Si les critères de définition de NAFLD et de NASH sont histologiques et nécessitent une biopsie, les tests non invasifs sont utiles pour éviter la morbidité et la mortalité que cet examen invasif peut entraîner.^{7, 8}

Pour le diagnostic de la stéatose, la meilleure estimation  du taux de gras hépatique est effectuée par ¹H-MRS. Mais comme cet examen est coûteux, l’échographie reste la procédure idéale pour un diagnostic de première intention. Les biomarqueurs sériques et les scores sont reconnus comme des alternatives acceptables par les directives internationales.^{5, 9}

Pour le diagnostic des lésions liées à la fibrose, les biomarqueurs, les scores et l’élastographie impulsionnelle sont considérés comme acceptables. La combinaison de deux peut augmenter la précision du diagnostic, et, de ce fait, diminuer le nombre de biopsies hépatiques.⁷

Le suivi de l’évolution de la maladie chez les patients est habituellement réalisé avec les biomarqueurs et l’Elastographie Impulsionnelle à Vibration Contrôlée, VCTE™. (Directives internationales de 2016, pour une validation avec des tests non invasifs).

En conclusion, le diagnostic précoce de la stéatohépatite non alcoolique est nécessaire chez les patients présentant des anomalies métaboliques, pour plusieurs raisons :

• Leur forte prévalence dans la population générale,
• Leur risque élevé de développer des lésions de fibrose sévère (y compris la cirrhose et ses complications),
• Et de l’efficacité de la prise en charge du syndrome métabolique¹⁰, en particulier à un stade précoce de la maladie.

Si la pharmacothérapie est actuellement réservée à une minorité de patients ayant une NASH sévère, de nouvelles molécules prometteuses  (avec des propriétés anti-inflammatoires, anti-fibrotiques ou insulino-sensibles) sont en développement, avec l’espoir de contrôler cette maladie hépatique endémique dans les pays occidentaux et, à l’avenir, dans d’autres pays.

Sources :

1. 1. Dyson J, Jacques B, Chattopadyhav D, Lochan R, Graham J, Das D et al. Hepatocellular cancer: the impact of obesity, type 2 diabetes and a multidisciplinary team. J Hepatol 2014; 60(1):110-7.
2. 2. Younossi ZM, Koening AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of Non alcoholic fatty liver disease-Meta-analysis assessment of prevalence, incidence and outcomes. Hepatology 2016; 1(64):73-84.

3. 3. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Aug;34(3):274-85.

4. 4. Traussnigg S, Kienbacher C, Halilbasic E, Rechling C, Kazemi-Shirazi L, Hofer H, et al. Challenges and Management of Liver Cirrhosis: Practical Issues in the Therapy of Patients with Cirrhosis due to NAFLD and NASH. Dig Dis. 2015;33(4):598-607.

5. 5. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). J Hepatol 2016 Jun;64(6):1388-402.

6. 6. Lonardo A, Sookoian S, Pirola CJ, Targher G. Non alcoholic fatty liver disease and risk of cardiovascular disease. Metabolism 2016; 65 (8):1136-50.

7. 7. Boursier J, Vergniol J, Guillet A, Hiriart JB, Lannes A, Le Bail B, et al. Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2016 Sep;65(3):570-8.

8. 8. Van Katwyk S, Coyle D, Cooper C, Pussegoda K, Cameron C, Skidmore B, et al. Transient elastography for the diagnosis of liver fibrosis: a systematic review of economic evaluations. Liver Int. 2017;37(6):851-861.
9. 9. Sanyal AJ, Friedman SL, McCullough AJ, Dimick-Santos L. Challenges and Opportunities in Drug and Biomarker Development for Nonalcoholic Steatohepatitis: Findings and Recommendations From an American Association for the Study of Liver Diseases–U.S. Food and Drug Administration Joint Workshop. Hepatology 2015;61:1392-1405.
10. 10. Kenneally S, Sier JH, Moore JB. Efficacy of dietary and physical activity intervention in non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. BMJ Open Gastroenterol. 2017;4(1):e000139.