Prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 et de MASLD

Le diabète de type 2 (DT2) et la stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD) sont deux pathologies étroitement liées, partageant des mécanismes physiopathologiques communs. La MASLD touche environ deux tiers des patients diabétiques de type 2, et la présence d’une fibrose hépatique avancée chez ces patients est associée non seulement à un risque accru de complications hépatiques, mais également à une augmentation des complications cardiovasculaires et rénales.

Face à ces enjeux, l’Association Française pour l’Étude du Foie (AFEF) et la Société Francophone du Diabète (SFD) ont réuni un groupe d’experts pour élaborer des recommandations communes sur le dépistage et la prise en charge de la MASLD chez les patients diabétiques de type 2. Cette démarche pluridisciplinaire, associant hépatologues et diabétologues, souligne l’importance d’une collaboration étroite entre ces deux spécialités pour optimiser le parcours de soins de ces patients.

Stratégie de dépistage en deux étapes

Un dépistage systématique de la fibrose avancée liée à la MASLD est unanimement recommandé chez tous les patients diabétiques de type 2, en raison de sa prévalence élevée et de sa prise en charge thérapeutique spécifique (cf Figure 1).

Première étape : Test FIB-4

• Le score FIB-4 est recommandé comme test de première ligne pour éliminer les patients ayant une très faible probabilité de fibrose avancée en dessous du seuil de 1,3
• Un seuil fixe de 1,3 doit être utilisé pour les patients diabétiques de type 2, et ce quel que soit l’âge [2-3]

Deuxième étape : Mesure de l’élasticité hépatique (LSM by VCTE)

• Après un test FIB-4 > 1,3, un test de deuxième ligne avec une meilleure performance diagnostique doit être utilisé pour stratifier davantage le risque de fibrose avancée, avant ou après orientation vers un hépatologue selon la disponibilité locale

FibroScan (Système d’élastographie VCTE) : technique et seuils décisionnels

La mesure d’élasticité hépatique (LSM) avec la sonde VCTE est la technique la plus validée chez les patients atteints de MASLD.

Seuils d’interprétation :

• Une LSM < 8 kPa après un FIB-4 > 1,3 permet de reclassifier les patients comme ayant un faible risque de fibrose avancée, sans nécessité d’orientation vers l’hépatologue
• Les patients avec une LSM ≥ 8 kPa sont considérés à risque intermédiaire ou élevé de fibrose avancée, et nécessitent une évaluation complémentaire par l’hépatologue

Figure 1: Stratégie de dépistage séquentielle de la fibrose avancée chez les patients diabétiques de type 2, d’après les recommandations internationales [1]

Alternatives à la technologie VCTE :

Le test de deuxième ligne peut être soit une mesure d’élasticité hépatique par VCTE, soit un score ELF avec un seuil adapté, selon disponibilité des tests.

D’autres méthodes d’élastométrie (pSWE, 2D-SWE sur échographes) peuvent être utilisées comme alternatives, mais sont moins largement utilisées que VCTE, et les seuils diagnostiques ne font pas consensus.

L’élastographie par résonance magnétique (MRE) pourrait être le meilleur test non-invasif pour confirmer la fibrose avancée dans la MASLD, mais son utilisation en pratique clinique est limitée par sa disponibilité et par son coût.

Chez les patients avec un test FIB-4 bas lors de l’évaluation initiale, les recommandations suggèrent de réaliser un nouveau FIB-4 tous les 1 à 3 ans selon les facteurs de risque de progression de la fibrose.

Pour les patients diabétiques de type 2 avec un FIB-4 intermédiaire et un test de deuxième ligne montrant un faible risque de fibrose avancée, la pertinence de répéter le test FIB-4 n’est pas déterminée.

Pour les patients avec LSM <8 kPa (faible risque de MASH fibrosante, cf Figure 2) :

• Adaptation Thérapeutique : L’ajustement du traitement hypoglycémiant doit suivre les recommandations standard de prise en charge du diabète, en tenant compte des facteurs de risque (cardiovasculaire, rénal), et du poids du patient
• Aucun ajustement spécifique du traitement antidiabétique n’est recommandé actuellement en raison de la seule présence d’une MASLD.

Pour les patients avec LSM ≥8 kPa (risque intermédiaire à élevé de MASH fibrosante et de cirrhose compensée, cf Figure 2) :

• L’adaptation du traitement est fortement recommandée et doit être effectuée indépendamment des niveaux d’HbA1c du patient
• En première intention : Un Agoniste du Récepteur du GLP-1 (GLP-1 RA) ou un Double Agoniste GIP-GLP-1 RA doit être administré
• Options Alternatives (en cas de contre-indication/intolérance aux GLP-1 RAs) :
  

Les Inhibiteurs du SGLT2 doivent être privilégiés,
La Pioglitazone est également une option thérapeutique,
Considérations spéciales : En présence de Maladie Rénale Chronique ou d’Insuffisance Cardiaque avec Fraction d’Éjection Sévèrement Réduite, un Inhibiteur du SGLT2 doit être prescrit conformément à ses indications approuvées.

Figure 2: Adaptation de la stratégie thérapeutique au regard de la sévérité de la MASLD. *: pas de perte de poids recommandée chez les patients avec cirrhose et sarcopénie [1]

Les tests non-invasifs, et tout particulièrement les tests FIB-4 ainsi que la mesure d’élasticité hépatique évaluée par FibroScan avec sa sonde VCTE, s’intègrent désormais dans la prise en charge multidisciplinaire des patients diabétiques de type 2, à la fois pour l’identification précoce des patients à risque de fibrose avancée, ainsi que pour l’adaptation de la stratégie thérapeutique.

Références :
1. Chouik, Yasmina et al. “Management of patients with type 2 diabetes and MASLD: An overview and joint statement.” Diabetes & metabolism, vol. 51,6 101709. 15 Oct. 2025
2. Caussy, Cyrielle et al. “Screening for Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease-Related Advanced Fibrosis in Diabetology: A Prospective Multicenter Study.” Diabetes care vol. 48,6 (2025): 877-886.
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. “4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025.” Diabetes care vol. 48,1 Suppl 1 (2025): S59-S85.