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Recomendaciones para la práctica clínica
- EASL 2021 -

Evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática crónica y del pronóstico mediante un enfoque no invasivo

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Recomendaciones relacionadas con FibroScan®

Estas nuevas recomendaciones del EASL son una etapa clave en el manejo no-invasivo de pacientes con enfermedades hepáticas crónicas y proporcionan un nivel de recomendaciones basadas en las soluciones de Echosens.

Mensajes claves

Estas nuevas recomendaciones del EASL se basan en gran medida en los parámetros del FibroScan®.

• LSM by TE ha sido citada en múltiples ocasiones con 13 “recomendaciones fuertes” y otras 4 menciones.

• El CAP™ es mencionado en las recomendaciones, con un umbral de diagnóstico preciso para la detección de esteatosis.

• El SSM es recomendado como un examen no invasivo adicional para ayudar a predecir mejor el riesgo de varices.

 

Estas nuevas recomendaciones del EASL posicionan al FibroScan® como una solución esencial para el manejo no invasivo de las enfermedades hepáticas, durante todo el proceso asi como para poblaciones en riesgo (como los pacientes con enfermedades metabólicas o con consumo excesivo de alcohol).

• 
… a lo largo de la atención continua, con un papel fundamental en los únicos 2 algoritmos presentadas en la recomendación

para la identificación precoz de pacientes, en primera línea después del Fib-4, ya sea en medicina general, en diabetología o en servicios especializados de hepatología

para el manejo de pacientes en una etapa avanzada de la enfermedad, con hipertensión portal para predecir el riesgo de cáncer de hígado.


… en todos los grupos de población, citado en 18 recomendaciones o menciones

Indicado en la NAFLD/NASH, enfermedad hepática alcohólica, hepatitis C, CBP / PSC / hepatitis autoinmune e incluso en la población general (después de la prueba de FIb-4).

 

Estas nuevas recomendaciones del EASL posicionan al FibroScan® como una técnica no invasiva de referencia que combina estandarización, rendimiento clínico y accesibilidad.

Todos los umbrales de diagnóstico recomendados solo son aplicables a LSM con TE.

Población general

Tras la derivación de un paciente con FIB-4 superior a 1.3, se debe utilizar el uso de la TE (Elastografia de Transición) y/o de test sanguíneos patentados para descartar y/o confirmar la presencia de fibrosis avanzada (ver Fig. 1) [Nivel de evidencia clínica 2, recomendación fuerte].

Enfermedad hepática alcohólica

Confirmación de la ausencia de fibrosis avanzada
Elasticidad hepática por TE<8kPa cuando esté disponible [Nivel de evidencia clínica 3, recomendación fuerte].

Para la derivación de un paciente de riesgo a un especialista (confirmación de fibrosis avanzada)
Elasticidad hepática por TE>= 12-15 kPa (después de tener en cuenta las causas de los resultados falsos positivos) [Nivel de evidencia clínica 2; Fuerte recomendación].

 

En pacientes con una medición elevada de la elasticidad hepática y signos de inflamación hepática, la LSM por TE debe repetirse después de al menos una semana de abstención o reducción en el consumo de alcohol. [Nivel de evidencia clínica 3; recomendación fuerte]

 

Hepatitis C después de una respuesta virológica sostenida/tratamiento antiviral

Para un paciente con enfermedad hepática en estado avanzado sin presencia de complicaciones (cACLD) y antes del tratamiento antiviral,
la medición de la elasticidad hepática después de una respuesta virológica sostenida podría ser útil para evaluar el riesgo residual de complicaciones de origen hepático; se puede realizar una repetición anual de la medición de la elasticidad hepática, a la espera de datos confirmatorios. [Nivel de evidencia clínica 3].

Esteatosis simple / esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD / NASH)

Aunque no existe un umbral de consenso, se puede utilizar un resultado de CAP superior a 275 dB/m para diagnosticar la esteatosis, éste umbral se asocia con una sensibilidad superior al 90% para detectar esteatosis.

Confirmación de la ausencia de fibrosis avanzada
Elasticidad hepática por TE <8kPa [Nivel de evidencia clínica 1; Fuerte recomendación]

La medición de la elasticidad hepática por TE, así como los scores sanguíneos, deben usarse para evaluar el riesgo de complicaciones hepáticas en la NAFLD [Nivel de evidencia clínica 3; Fuerte recomendación].

Enfermedades colestásicas y hepatitis autoinmune

En la Cirrosis Biliar Primaria (CBP)

Confirmación de la presencia de fibrosis severa / estado avanzado de enfermedad hepática crónica sin complicaciones à
Elasticidad hepática por TE> 10 kPa [Nivel de evidencia clínica 3; Fuerte recomendación].

Discriminación inicial de las etapas tempranas y avanzadas de la enfermedad 
Elasticidad hepática por TE < o > 10kPa con parámetros bioquímicos [Nivel de evidencia clínica 3; Fuerte recomendación].

Durante el tratamiento, la evaluación del riesgo de complicaciones debe basarse en la respuesta al tratamiento, evaluada en base a criterios cualitativos y/o continuos, así como en la medición de la elasticidad hepática por TE.

 

En la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)

Confirmación de la presencia de fibrosis avanzada en pacientes sin complicaciones con niveles de bilirrubina normal sin un alto nivel de estenosis 
Elasticidad hepática por TE> 9.5 kPa [Nivel de evidencia clínica 3; recomendación débil].

La elasticidad hepática medida por TE se correlaciona con el riesgo de complicaciones y debe usarse como una herramienta de estratificación del riesgo al inicio y durante el tratamiento [Nivel de evidencia clínica 3; Fuerte recomendación].

 

En la hepatitis autoinmune, la elasticidad hepática medida por TE puede usarse en pacientes tratados para evaluar la progresión de la enfermedad, junto con las transaminasas y el IgG, y para evaluar la fibrosis hepática después de al menos 6 meses de tratamiento inmunosupresor [Nivel de evidencia clínica 3; recomendación débil].

Enfermedad hepática crónica avanzada sin complicaciones (cACLD) e hipertensión portal

Descartar la presencia de cACLD
Elasticidad hepática por TE <8-10 kPa [Nivel de evidencia clínica 3, recomendación fuerte].

Confirmación de la presencia de cACLD
Elasticidad hepática por TE> 12-15 kPa [Nivel de evidencia clínica 3, recomendación fuerte].

Diagnóstico de hipertensión portal clínicamente significativa
 Elasticidad hepática por TE> 20-25 kPa [Nivel de evidencia clínica 1; Fuerte recomendación].

Descartar la presencia de várices de alto riesgo y limitar del número de endoscopias de detección en pacientes con cACLD debido a una hepatitis viral no tratada, a una coinfección VIH-VHC, alcohol, NAFLD, PBC y PSCà LSM por TE <20 kPa y cantidad de plaquetas> 150 G/L ( Criterios BAVENO VI) [Nivel de evidencia clínica 1; Fuerte recomendación].

(cf. Fig. 2)

Declaraciones adicionales

• Se agrega la rigidez del bazo como prueba no invasiva adicional para mejorar la estratificación de la hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH), así como herramienta adicional para redefinir el riesgo de várices de alto riesgo en enfermedad hepática en estado avanzado sin presencia de complicaciones (cACLD).

La rigidez hepática se puede utilizar además de las variables clínicas y los scores de riesgo aceptados para estratificar el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes con cACLD debido a una Hepatitis B Viral (VHB)

Se debe tener en cuenta la variabilidad entre sistemas al interpretar los resultados de diferentes técnicas de elastografía, ya que los valores, los rangos y los puntos de corte [de diferentes dispositivos de elastografía basados
en ultrasonido] no son comparables (Nivel de evidencia clínica 3, recomendación fuerte).

 

 

Las recomendaciones incluidas en las guías de práctica clínica de 2015 que no se revisan en la actualización de 2021 siguen siendo aplicables.

 

Acrónimos

Organización

ALP: alkaline phosphatase level
ALT: Alanine aminotransferase
AST: Aspartate aminotransferase
cACLD: Enfermedad hepática en estado avanzado sin presencia de complicaciones / Compensated Advanced Chronic Liver Disease
CAP: Controlled Attenuation Parameter
CBP/PBC: Cirrosis Biliar Primaria / Primary Biliary Cholangitis
CEP/PSC: Colangitis Esclerosante Primaria / Primary Sclerosing Cholangitis
CSPH: hipertensión portal clínicamente Significativa / Clinically Significant Portal Hypertension
FIB-4: Fibrosis-4 Index
GGT: Gamma-glutamyltranspeptidase
HBV: Hepatitis B Viral
HVPG : Medición del gradiente de presión / Hepatic Venous Pressure Gradient
LSM: Liver Stiffness Measurement
NAFLD: Non-alcoholic Fatty Liver Disease
NASH: Non-alcoholic Steatohepatitis
SSM: Spleen Stiffness Measurement
TE: Transient Elastography
VIH: virus de inmunodeficiencia humana

Grading

Level of evidence (LoE) – 1; 2; 3; 4; 5

Strength of recommendation – strong; weak

Format

Based on PICO questions
1) P – patient, population, problem
2) I – intervention, prognostic factor or exposure
3) C – comparison or intervention (if appropriate)
4) O – Outcome

Divided into 6 population groups, with 17 PICO questions
1) General population
2) Alcohol-related liver disease
3) HCV post-SVR/post-antiviral therapy
4) NAFLD/NASH
5) Cholestatic and autoimmune liver disease (PBC, PSC, AIH)
6) Compensated advanced chronic liver disease and portal hypertension