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Linee guida per la pratica clinica EASL
- Aggiornamento 2021 -

Valutazione non invasiva della gravità della patologia del fegato e prognosi

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Raccomandazioni relative a FibroScan®

Le nuove linee guida EASL rappresentano un importante passo avanti verso la gestione non invasiva dei pazienti affetti da patologie del fegato e raccomandano come mai prima d’ora le soluzioni di Echosens.

I punti salienti

Le nuove Linee guida EASL sono molto precise nella prescrizione dei parametri di FibroScan®.

•  LSM by TE gode ora del supporto di 13 “forti raccomandazioni” e di altre 4 raccomandazioni o affermazioni a supporto.

• CAP™ viene ora menzionato nelle linee guida, con un chiaro cut-off per la diagnosi della steatosi epatica.

• SSM ora è raccomandato come test non invasivo (NIT) aggiuntivo per migliorare ulteriormente la stratificazione del rischio e perfezionare la categorizzazione delle varici ad alto rischio.

 

Le nuove Linee guida EASL posizionano FibroScan® come il NIT di riferimento per la futura gestione delle patologie del fegato, in tutto il continuum dell’assistenza epatologica e per tutte le popolazioni di pazienti

• 

… in tutto il continuum dell’assistenza epatologica, con un ruolo cardine nei due percorsi presentati nelle linee guida:

per l’identificazione precoce del paziente, come prima linea dopo Fib-4, nell’assistenza primaria, in clinica diabetologica o epatologica

per la gestione dei pazienti con patologie del fegato in stadio avanzato, la stratificazione del rischio di ipertensione portale e HCC; menzionato in 26 raccomandazioni o affermazioni

• 

… in tutte le popolazioni di pazienti, menzionandolo in 26 raccomandazioni o affermazioni:

Per la NAFLD/NASH, ALD, HCV, PBS/PSC/AIH e anche per la popolazione generale (dopo Fib-4).

 

 

 Le nuove Linee guida EASL indicano l’esame con FibroScan® come il NIT di riferimento, che unisce standardizzazione, prestazioni cliniche avanzate e facile accessibilità.

Tutti i valori di cut-off raccomandati sono chiaramente specificati per LSM by TE.

Popolazione generale

Al rinvio specialistico di un paziente con FIB-4 superiore a 1,3, devono essere eseguiti un esame TE (elastografia transiente) o test brevettati sul siero per escludere/includere la presenza di fibrosi epatica avanzata (vedi Fig. 1) (LoE 2, forte raccomandazione).

Epatopatia alcol-correlata

Esclusione della fibrosi epatica avanzata
LSM by TE <8 kPa da preferirsi ove disponibile [LoE 3; forte raccomandazione]

Per il rinvio specialistico di pazienti a rischio
(inclusione della presenza di fibrosi epatica avanzata)

LSM by TE ≥12-15 kPa (dopo aver considerato le cause dei falsi positivi) [LoE 2; forte raccomandazione]

Nei pazienti con elevata rigidità del fegato ed evidenze biochimiche di infiammazione epatica, il test LSM by TE deve essere ripetuto dopo almeno 1 settimana di astinenza dall’alcol o di consumo ridotto [LoE 3; forte raccomandazione].

HCV post-SVR/post-terapia antivirale

Per i pazienti affetti da cACLD precedentemente alla terapia antivirale, può essere utile eseguire un esame LSM dopo risposta virologica sostenuta (SVR) per perfezionare la stratificazione del rischio residuo di complicanze epatiche. L’esame LSM potrà essere ripetuto una volta all’anno in attesa di dati di conferma [LoE 3].

NAFLD/NASH

Sebbene non vi sia il consenso assoluto sui valori di cut-off, valori di CAP superiori a 275 dB/m possono consentire di diagnosticare la steatosi epatica, avendo esibito una sensibilità superiore al 90% nel rilevamento di tale condizione

Esclusione della fibrosi epatica avanzata
LSM by TE <8 kPa [LoE 1; forte raccomandazione]

LSM by TE, insieme ai valori sierici, dovrebbe essere utilizzata per stratificare il rischio di eventi correlati a patologie del fegato nella NAFLD [LoE 3; forte raccomandazione].

Epatopatia colestatica e autoimmune

Colangite biliare primitiva (PBC)

Inclusione della fibrosi epatica avanzata/cACLD
LSM by TE >10 kPa [LoE 3; forte raccomandazione]

Discriminazione della fibrosi epatica in stadio iniziale e avanzato al basale
LSM by TE < o >10 kPa e parametri biochimici [LoE 3; forte raccomandazione].

Durante il trattamento, la stratificazione del rischio deve essere basata sulla valutazione della risposta utilizzando criteri continui e/o qualitativi della risposta e LSM by TE [LoE 3; forte raccomandazione].

 

Colangite sclerosante primitiva (PSC)

Prendere in considerazione la presenza di fibrosi epatica avanzata nei pazienti compensati con bilirubina normale e bilirubina normale senza stenosi di alto grado
LSM by TE >9,5 kPa [LoE 3; raccomandazione debole].

Il valore di LSM by TE è correlato ai risultati e deve essere utilizzato per la stratificazione del rischio sia al basale sia durante il follow-up [LoE 3; forte raccomandazione].

 

Nei pazienti affetti da epatite autoimmune (AIH) in trattamento, LSM by TE può essere utilizzato insieme a transaminasi e IgG per monitorare il decorso della malattia
e per stadiare la fibrosi epatica dopo almeno 6 mesi di terapia immunosoppressiva [LoE 3; raccomandazione debole].

Malattia epatica cronica compensata in stadio avanzato e ipertensione portale (cACLD)

Esclusione della cACLD
LSM by TE <8-10 kPa [LoE 3; forte raccomandazione].

Inclusione della cACLD
LSM by TE >12-15 kPa [LoE 3; forte raccomandazione].

Diagnosi di ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH)
in pazienti affetti da cACLD

LSM by TE >20-25 kPa [LoE 1; forte raccomandazione].

Esclusione delle varici ad alto rischio ed evitamento dello screening endoscopico 
nei pazienti con cACLD dovuta a epatite virale non trattata, coinfezione da HIV-HCV, alcol, NAFLD, PBC e PSC
LSM by TE <20 kPa e conta piastrinica >150 G/l (criteri BAVENO VI) [LoE 1a; forte raccomandazione] (vedi Fig.2)

Altre affermazioni

La misurazione della rigidità della milza (“Spleen stiffness”) è stata aggiunta come “test non invasivo (NIT) supplementare atto a migliorare ulteriormente la stratificazione del rischio di ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH)”, oltre che come “strumento aggiuntivo per ridefinire il rischio di varici ad alto rischio nella cACLD”

“La rigidità del fegato può essere utilizzata in aggiunta alle variabili cliniche e ai punteggi di rischio accettati per stratificare il rischio di carcinoma epatocellulare (HCC) nei pazienti con cACLD dovuta a virus dell’epatite virale B (HBV)”

“È necessario considerare la variabilità inter-sistema quando si interpretano i risultati delle diverse tecniche di elastografia, perché valori, intervalli e soglie [per diversi dispositivi elastografici basati sull’ecografia] non sono comparabili” (LoE 3, forte raccomandazione).

 

Le raccomandazioni incluse nelle Linee guida per la prassi clinica del 2015 non aggiornate nel 2021 restano applicabili.

 

Acronimi

Organizzazione

LoE: livello di evidenze
NAFLD: steatosi epatica non alcolica
NASH: steatoepatite non alcolica
PBC: colangite biliare primitiva
PSC: colangite sclerosante primitiva
AIH: epatite autoimmune
LSM: Liver Stiffness Measurement
TE: elastografia transiente
CPG: Linee guida per la pratica clinica
NIT: test non invasivi
cACLD: malattia epatica cronica avanzata compensata
CSPH: ipertensione portale clinicamente significativa
HCC: carcinoma epatocellulare
HBV: virus dell’epatite B
FIB-4: Indice Fibrosis-4
SVR: risposta virologica sostenuta
CAP: Controlled Attenuation Parameter

Classificazione

Livello di evidenze (LoE) – 1; 2; 3; 4; 5

Forza della raccomandazione – forte; debole

Formato

In base alle domande PICO
1) P: paziente, popolazione, problema
2) I: intervento, fattore prognostico o esposizione
3) C: confronto o intervento (se del caso)
4) O: outcome (esito)

Suddiviso in 6 gruppi di popolazioni, con 17 domande PICO
1) Popolazione generale
2) Epatopatia alcol-correlata
3) HCV post-SVR/post-terapia antivirale
4) NAFLD/NASH
5) Epatopatia colestatica e autoimmune (PBC, PSC, AIH)
6) Malattia epatica cronica avanzata compensata e ipertensione portale