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Seguimiento de pacientes cirróticos después del tratamiento etiológico

Foie cirrhotique

 

Dado que las principales causas de morbilidad y mortalidad de la hepatitis crónica se producen en la etapa de cirrosis, este diagnóstico es necesario para la indicación de la detección sistemática: principalmente para el carcinoma hepatocelular (HCC) y luego para la hipertensión portal.1

Sin embargo, su incidencia disminuye en pacientes con tratamiento exitoso, cuestionando posibles modificaciones del seguimiento de estos pacientes.

La cura de la enfermedad hepática crónica se refiere principalmente a la hepatitis C crónica, al restringir consumo de alcohol y, en menor medida, a pacientes con un control a largo plazo de la replicación viral del virus de la hepatitis B durante el tratamiento con nucleótidos o análogos de nucleótidos.

En cuanto a la hepatitis C crónica, se ha demostrado una disminución de la incidencia de HCC en varios estudios, en primer lugar en pacientes tratados con interferón y ribavirina2-3, y también entre pacientes tratados con combinaciones nuevas que contienen agentes antivirales directos.4

En resumen, la incidencia anual de HCC es aproximadamente del 1% después de la erradicación viral frente al 3% anterior; el impacto del síndrome metabólico ha sido probado en el estudio de Nahon et al, con una incidencia acumulada de 5 años de HCC en pacientes después de la erradicación viral al 8,8% frente al 3%, con y sin síndrome metabólico, respectivamente (p = 0,042) .3

La aparición de varices esofágicas se reduce después de la respuesta virológica sostenida (RVS) 5; sin embargo, la RVS no afectó a la empeoramiento de las várices esofágicas ya detectadas.

El uso de los criterios de la conferencia Baveno VI disminuyó el uso de gastroscopia (no útil en pacientes con plaquetas> 150 000 / mm3 y elastografía con Fibroscan <20 kPa) 6, pero estos criterios actualmente no han sido validados después de la RVS.

Para pacientes con indicios de várices esofágicas de nulas a pequeñas y ninguna otra enfermedad hepática, Jacobson et al han sugerido evaluarlos de nuevo 2-3 años después de la RVS y luego suspender el cribado endoscópico adicional si no hay várices.

La mejora de la supervivencia en pacientes cirróticos después de la erradicación viral se ha demostrado después del tratamiento con interferón-ribavirina y más recientemente entre pacientes tratados con DAA, con respecto a la mortalidad no relacionada con el hígado y la relacionada con el hígado (no solo el CHC, sino también la descompensación de la cirrosis y complicaciones sépticas ...).3, 8 La asociación de otras enfermedades hepáticas como el consumo de alcohol aumenta la mortalidad global después de la RVS, en comparación con los pacientes con RVS sin otra enfermedad hepática.

En pacientes con hepatitis B crónica, el problema es diferente porque el carcinoma hepatocelular puede aparecer antes de la etapa de cirrosis (explicado por algunos mecanismos de carcinogénesis debido a la integración del ADN VHB en el genoma del huésped), el muy bajo porcentaje de erradicación viral completa (seroconversión de HBs , un criterio no óptimo pero el mejor criterio actual, se obtiene raramente), y la persistencia del ADN covalente cerrado circularmente en los hepatocitos (lo que explica cierta reactivación viral en algunas circunstancias).

Sin embargo, se ha descrito una disminución de aproximadamente 30% del carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos10 y con un control a largo plazo de la erradicación viral durante un tratamiento con nucleótidos o análogos de nucleósidos.

Se han identificado algunos factores de riesgo de carcinoma hepatocelular en estas circunstancias, como la edad, el sexo masculino, la diabetes, la coinfección por el VHC y la duración del tratamiento antes de obtener supresión viral.11, 12 Se han desarrollado algunos marcadores para individualizar el seguimiento, como el score de Page (plaquetas, edad, sexo) que permite distinguir varias poblaciones con diferente riesgo de carcinoma hepatocelular.13

Los datos sobre otras etiologías de la cirrosis son raros y estos pacientes también son seguidos antes del tratamiento específico. Sin embargo, algunos estudios sugirieron que la abstinencia de alcohol reducía el riesgo de carcinoma hepatocelular en un 6-7% anual y un aumento en el riesgo dependiente de la dosis de alcohol.14 Por otro lado, los hábitos de estilo de vida saludables, con un incremento en el consumo de verduras y la actividad física, parecen estar asociados con un menor riesgo de HCC en pacientes con esteatosis no alcohólica.15

En conclusión, la detección sistemática de las complicaciones de la cirrosis debe continuar a pesar del control de la causa de la enfermedad hepática, ya que su incidencia disminuye pero no desaparece.

Los estudios futuros están justificados para desarrollar scores16 que permitan distinguir varios grupos de pacientes según el riesgo de carcinoma hepatocelular para individualizar el seguimiento.

02.07.2018