Utilidad clínica de la VCTE para la fibrosis hepática en personas con deficiencia de alfa-1 antitripsina

Boeckmans, et al. Clinical Utility of Non-Invasive Tests for Liver Fibrosis in People Living With Alpha-1 Antitrypsin Deficiency.

La deficiencia severa de alfa-1 antitripsina (AATD) es una enfermedad genética rara causada por mutaciones en el gen SERPINA1, que se caracteriza por niveles sistémicos bajos de alfa-1 antitripsina debido a su retención en el hígado. En consecuencia, predispone a las personas al desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cirrosis hepática.

Se estima que aproximadamente entre el 20 % y el 35 % de los adultos que viven con AATD debido al genotipo Pi*ZZ desarrollarán fibrosis hepática grave, y aproximadamente el 15 % de los adultos que presentan una enfermedad hepática relacionada con la AATD requieren un trasplante de hígado.

El objetivo de este estudio fue revisar la evidencia clínica sobre la utilidad clínica y establecer directrices consensuadas para las pruebas no invasivas, en la evaluación de la fibrosis hepática en personas que viven con deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Un estudio prospectivo de 737 individuos Pi*ZZ con una mediana de seguimiento de 3,5 años demostró que la medición de la rigidez hepática basal (LSM) mediante VCTE predijo eficazmente los resultados hepáticos adversos graves (MALO).

Los participantes que desarrollaron criterios de valoración hepáticos mostraron valores basales de LSM elevados (23,6 kPa, compatibles con cirrosis) en comparación con aquellos con supervivencia libre de eventos (5,3 kPa).

La LSM mediante VCTE mostró una excelente utilidad pronóstica para los MALO incidentes, con un área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) de 0,98 a los 3 años y de 0,95 a los 5 años.

El LSM < 7,1 kPa descartó la fibrosis avanzada excluyendo a las personas que no desarrollaron MALO en un seguimiento de ≥ 2 años.

La diabetes mellitus tipo 2 se asoció con un riesgo 8 veces mayor de tener VCTE-LSM ≥ 7,1 kPa, lo que representa un mecanismo de “doble golpe” en pacientes con MASLD .

Las recientes recomendaciones consensuadas de Delphi proponen una LSM sistemática mediante medición de VCTE en pacientes con AATD severo:

• LSM < 8 kPa (reevaluación en 2-3 años)
• LSM ≥8-13 kPa (pruebas adicionales con MRE y/o ELF, o biopsia hepática si los resultados de ≥2 pruebas no invasivas son discordantes; de lo contrario, reevaluación en 1-2 años)
• LSM ≥13 kPa o signos clínicos de enfermedad hepática avanzada que requieran evaluación inmediata por un especialista (véase Figura1).

Los portadores de PiMZ y PiSZ tienen un riesgo de fibrosis/cirrosis entre 2 y 3 veces mayor se recomiendan pruebas de función hepática anuales y VCTE cada 5 años, siguiendo los algoritmos PiZZ.

Figura 1: Estrategia potencial para el seguimiento de la enfermedad hepática

El LSM por VCTE es el predictor más eficaz de fibrosis significativa y resultados hepáticos adversos en pacientes con AATD, con una excelente precisión pronóstica (AUROC 0,98 a los 3 años, 0,95 a los 5 años).

Los umbrales de LSM permiten una estratificación eficaz del riesgo: un LSM < 7,1 kPa descarta la fibrosis avanzada, mientras que un LSM basal elevado (23,6 kPa frente a 5,3 kPa) predice futuras complicaciones hepáticas.

La monitorización óptima del hígado en la AATD podría realizarse utilizando una combinación de LSM por VCTE con biomarcadores sanguíneos, utilizando umbrales de LSM consensuados (< 8 kPa, 8-13 kPa, ≥13 kPa) para guiar la frecuencia de la vigilancia y los requisitos de pruebas adicionales.

“Dado que la LSM mediante VCTE es una prueba de diagnóstico inmediato y cada vez más disponible, la realización de cribados periódicos con un LSM con un valor de corte de 8 kPa podría ser una estrategia conveniente y precisa para detectar individuos con riesgo de progresión de la enfermedad hepática y, potencialmente, también seleccionar a los pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento dirigido al hígado”

APRI : AST to platelet ratio; FIB-4: fibrosis-4 Score; LSM, liver stiffness measurement; VCTE, vibration-controlled-transient-elastography