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Recommandations AFEF 2017 pour l' hépatite C

Les premières recommandations relatives au traitement contre l’hépatite C, rédigées par la Société Française d’Hépatologie (AFEF), ont été publiées en 2015. Ces recommandations sont mises à jour annuellement. L’un des principaux enjeux de la dernière mise à jour, en mars 2017 était de simplifier la prise en charge du patient avant, pendant, et après son traitement. Cet article en résume les principaux points.

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L’objectif des recommandations sur la prise en charge avant traitement est d’exclure les autres étiologies de maladie hépatique,  d’adapter au mieux le traitement selon les comorbidités du patient, de dépister  la fibrose et la cirrhose. Cette dernière partie implique des tests non-invasifs, utilisés pour dépister les complications d’une fibrose significative (qui inclue, selon les recommandations spécifiques de Baveno VI, le carcinome hépatocellulaire et l’hypertension portale).

 

Si l’on décide de ne pas traiter le patient, un suivi annuel avec consultation et dépistage non-invasif de fibrose est nécessaire.

 

Plusieurs combinaisons d’Antiviraux à Action Directe (AAD) existent, et leur prescription est en partie basée sur le génotype viral (voir tableau). Le dépistage initial des substituions associées à la résistance est uniquement recommandé en cas:

  • Inefficacité du 1er traitement par AAD,
  • En cas d’échec, juste avant la reprise du traitement, selon l’identification du génotype (permettant de distinguer une rechute ou une réinfection),
  • Selon l’histoire du traitement (observance, utilisation avec d’autres traitements, ribavirin ou non, interactions médicamenteuses, sécurité et tout arrêt prématuré antérieur).

 

Plusieurs considérations sont nécessaires avec certaines populations de patients :

  • Les patients atteints de cirrhose décompensée (et ceux ayant été atteints par le passé): en effet, les inhibiteurs protéases ne sont pas recommandés, en raison du risque d'aggravation de la fonction hépatique.
  • Les patients sur liste d’attente d’une greffe de foie: le traitement est évalué au cas par cas, selon le score MELD et l’indication (carcinome hépatocellulaire ou non).

 

Après la greffe, le traitement est démarré rapidement, afin d’éviter les risques de lésions hépatiques, précoces et sévères, liées à la récurrence de l’infection par hépatite C, notamment : les interactions médicamenteuses avec les traitements immunosuppresseurs, le risque d'anémie associé à la ribavirine et l'insuffisance rénale fréquente au sein de cette population.

  • Le traitement est également recommandé chez tous les patients en attente d’une greffe d’organe, ou après l’opération, en prenant en compte les considérations décrites ci-dessus.
  • Chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale: ne pas modifier le traitement des patients ayant une clairance de la créatinine > 30ml/mn. Chez les patients dont la clairance de la créatinine est <30ml/mn, le choix du traitement doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et l’utilisation de ribavirin et de sofosbuvir doit être évitée.
  • Chez les patients sous prescription médicamenteuse, la prise en charge du patient doit être globale avant, pendant et après le traitement par AAD. Le risque d’une réinfection après une première réponse virologique soutenue doit être expliqué au malade. Et les réinfections doivent être traitées.

 

De la même façon, pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, le risque de réinfection doit être expliqué, examiné, et les réinfections traitées.

 

La grossesse et l’allaitement sont deux contre-indications au traitement par AAD.

 

Le suivi du traitement en cours chez les patients est assez simple. La plupart des effets indésirables sont légers, mais le dépistage de l'hypertension artérielle pulmonaire est nécessaire chez les patients cirrhotiques. De même, une amélioration du dépistage du carcinome hépatocellulaire peut être attendue avec une IRM tous les 3 mois au cours de l'année suivant le début du traitement par AAD.

 

La réponse virologue soutenue est confirmée par l’absence d’ARN détectable 12 à 24 semaines après la fin du traitement.

 

 Les interactions médicamenteuses doivent être contrôlées avant et pendant le traitement. Récemment, l'association de l'amiodarone et du sofosbuvir a été contre-indiquée en raison d’importantes interactions médicamenteuses.

 

A la fin du traitement par AAD, seuls les patients présentant une fibrose hépatique modérée/inexistante, et sans fibrose détectable  48 semaines après la fin du traitement (sans comorbidités ni risque de réinfection) peuvent mettre fin au suivi annuel par le spécialiste.

 

Les patients atteints d'hypertension portale/d'autres complications de cirrhose, de cirrhose/fibrose sévère, doivent maintenir le suivi et la prise en charge des comorbidités (en particulier le syndrome métabolique et / ou une consommation abusive d'alcool) et doivent régulièrement faire un dépistage du carcinome hépatocellulaire.

 

Conditions

Traitements

Durée (semaines)

Génotype 1

-Ensemble des patients

-Sans cirrhose

-génotype 1b

-génotype 1a et RNA < 800000 IU/mL

-génotype 1b, sans fibrose, patients naïfs

-génotype 1b

-sans cirrhose

-cirrhose

Sofosbuvir-Velpatasvir

Sofosbuvir-Ledipasvir

Grazoprevir-Elbasvir

Grazoprevir-Elbasvir

Paritaprevir-Ombitasvir-Dasabuvir

Paritaprevir-Ombitasvir-Dasabuvir

Glecaprevir-Pibrentasvir

Glecaprevir-Pibrentasvir

12

8

12

12

8

12

8

12

Génotype 2

-ensemble des patients

-sans cirrhose

Sofosbuvir-Velpatasvir

Glecaprevir-Pibrentasvir

12

8

Génotype 3

Sofosbuvir-Velpatasvir

Sofosbuvir-Velpatasvir-Voxilaprevir

Glecaprevir-Pibrentasvir

12

8

12

Génotype 4

-ensemble des patients

-patients naïfs

-sans cirrhose

Sofosbuvir-velpatasvir

Grazoprevir-Elbasvir

Glecaprevir-Pibrentasvir

12

12

8

Génotype 5 ou 6

-ensemble des patients

-sans cirrhose

Sofosbuvir-Velpatasvir

Glecaprevir-Pibrentasvir

12

8

Les lignes en italique concernent les combinaisons non disponibles au moment de la publication ces recommandations, à l’exception d’autorisation temporaire d’utilisation.

 

15.11.2017