Historias de usuarios: entrevista con Stephen Harrison

FibroScan® es una parte integral de nuestras tareas de preselección. Cuando identificamos a un paciente que, según criterios demográficos, podría tener un hígado graso, analizamos las pruebas de bioquímica hepática, en concreto, la de aspartato aminotransferasa (AST), y luego realizamos un examen FibroScan® con la función del parámetro de atenuación controlado (CAP™) y la puntuación en kilopascal (kPa).

A continuación, hacemos dos cosas:
1) Analizamos individualmente la AST y comprobamos si es superior a 20, observamos si el nivel de kPa es superior a 8,5 y si el CAP™ es superior a 280.
2) En tal caso, ponemos al paciente en la lista para ser considerado para un ensayo clínico en Pinnacle.

También generamos la puntuación FibroScan® FAST™ sumando las puntuaciones de CAP™, kPa y AST. Si el resultado es superior a 0,67, clasificamos al paciente como F2, para estudios superiores. Si es superior a 0,35 pero inferior a 0,67, lo incluimos en un ensayo no invasivo o en un estudio que tome pacientes de F1 además de F2 y F3, pero suelen abarcar todo el espectro de F1 a F3. Así es como utilizamos FibroScan® hasta el momento de realizar pruebas para un ensayo.
Muchos de nuestros ensayos también incluyen FibroScan® en las siguientes fases, ya sea como referencia inicial o intermediaria en el tratamiento, como parámetro de prueba no invasiva o como criterio de valoración secundario o exploratorio.

Parte del problema con la elevada tasa de errores de selección es que en muchos de nuestros estudios, especialmente en los ensayos clínicos en fases avanzadas, tenemos que pasar por tres pruebas diferentes para asegurarnos de que un paciente cumple los requisitos para participar.
La primera son los análisis de laboratorio, así como los medicamentos y el consentimiento. Perdemos parte de los pacientes por estos problemas.

Por ejemplo, hoy acabamos de descartar a una paciente que resultó tener una HbA1c de 14,5 porque en casi todos los estudios se excluye a los pacientes con una HbA1c superior a 9,5. No pudimos saberlo antes de ver los resultados porque no teníamos ninguna prueba A1c en el historial en la que basarnos y la paciente creía que estaba mucho mejor controlada de lo que realmente estaba, algo que ocurre frecuentemente.
A continuación, pasamos a un diagnóstico por imagen, habitualmente una IRM. Descartaremos a algunas personas en función de la fracción grasa de densidad protónica (FGDP) derivada de la resonancia magnética (RM) o de la elastografía por resonancia magnética (ERM), que son requisitos para algunos estudios y para los ensayos clínicos en fase inicial que estamos realizando.
El último filtro es una biopsia hepática. Históricamente, antes de FibroScan® y de los análisis de bioquímica hepática, las tasas de fracaso en la selección por biopsia hepática oscilaban entre el 60 % y 65 %, solo en ese filtro, por no hablar de las pruebas de laboratorio y de los errores de selección iniciales previos a la biopsia hepática.
Esto contribuye a la alta tasa de errores de selección. Gracias a FibroScan® hemos podido mejorar la tasa de errores de selección de dos maneras:
La primera es la función CAP™. Si un estudio tiene una IRM entre tres criterios para alcanzar una cierta cantidad de grasa hepática basada en la FGDP de la RM, podemos ajustar el CAP™ para ayudarnos a alcanzar ese umbral de FGDP con una exactitud de aproximadamente el 80-85 %. Esto reduce la tasa de errores de selección en la RM a un 15 %-20 %. Posteriormente, al combinar de forma secuencial un análisis de bioquímica hepática con FibroScan®, hemos podido reducir la tasa de errores en la selección por biopsia hepática del 60 %-65 % al 30 %-35 %.

Se trata de avances graduales, sin duda. No obstante, en general, gracias a ello han mejorado nuestras tasas de errores de selección. Sin embargo, aún tenemos trabajo por hacer y seguimos perfeccionando el sistema.

Esperamos que FibroScan®-AST (FAST™) sea el siguiente avance progresivo que nos permita hacerlo.

La puntuación FAST™ es una combinación de tres componentes y dos de ellos son biomarcadores físicos: rigidez hepática según VCTE™ y CAP™, calculando la fibrosis y la esteatosis a partir de una exploración con FibroScan®. El tercer componente es AST, un marcador sanguíneo de inflamación que se obtiene fácilmente.

FibroScan® y las herramientas como FAST™ respaldan la eficiencia del diagnóstico en el mismo centro de asistencia médica, lo cual que mejora la precisión diagnóstica y reduce los costes. FAST™ es barato y permite reducir las evaluaciones invasivas innecesarias y la necesidad de costosos y complejos análisis de sangre. Es fácil de determinar y de interpretar y solo requiere que se introduzcan tres valores en la calculadora de la aplicación myFibroScan. Además, el médico puede establecer el umbral para la derivación en función de sus objetivos, equilibrando la sensibilidad y la especificidad.

Creo que esto indica a los centros que están interesados en la investigación de ensayos clínicos sobre la EHNA que no es un trabajo fácil, ni siquiera para quienes lo hacemos profesionalmente y disfrutamos de los desafíos que conlleva.

Sin embargo, puedes equiparte con herramientas como FibroScan® que pueden ser de mucha ayuda. De forma similar a los signos vitales que se usan como referencia, creo que FibroScan® es como un sexto signo que nos ayuda a alcanzar el éxito gracias a la identificación previa de los pacientes con más probabilidades de pasar por los filtros que he mencionado antes.

Yo comparo todos los procedimientos no invasivos a través del prisma de diferentes cuestiones contextuales.

La primera es el diagnóstico de los pacientes con riesgo de EHNA, que probablemente empeorarán si no se administra tratamiento. Ese es el grupo de pacientes en el que nos queremos centrar. Creo que el uso de la aplicación con FibroScan® nos ayuda a excluir a la mayoría de los pacientes que no encajan en esa categoría. Luego, junto con las pruebas de bioquímica hepática habituales, podremos identificar mejor el grupo con mayor probabilidad de progresar.

La segunda cuestión contextual es el seguimiento de la eficacia terapéutica del fármaco en cuestión. Aquí tenemos los datos preliminares del ensayo Regenerate, obtenidos mediante un análisis posterior a la charla presentado recientemente por el grupo Jérôme Boursier, que demuestra que podemos utilizar FibroScan® para medir la rigidez hepática y correlacionarla con la mejoría de la histopatología. En trabajos anteriores se ha demostrado que una reducción del 25 % en los resultados en kPa de FibroScan® se correlaciona con una mejoría histopatológica.

Espero que, a medida que avancemos y utilicemos diferentes mecanismos para tratar esta enfermedad, los estudios ya utilizarán FibroScan® como instrumento no invasivo, de forma que puedan generarse trabajos similares al ensayo Regenerate, que demuestra que la mejoría de la histopatología se correlaciona con una mejoría de los kPa en FibroScan®. Cuando llegue el momento de prescribir el fármaco, los médicos se sentirán cómodos utilizando la elastografía de transición controlada por vibración (VCTE™) para evaluar la toma del fármaco y su eficacia global.

Centrándonos específicamente en los pacientes con diabetes de tipo 2, gracias al gran trabajo realizado por el grupo de Zobair Younossi sabemos que la prevalencia global de hígado graso es del 55 %-60 % en los diabéticos de tipo 2, independientemente de la zona del mundo en la que vivan.
Concretamente entre los diabéticos solemos ver la forma más agresiva de hígado graso, la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). De hecho, hasta un tercio de los pacientes con diabetes pueden llegar a presentar esta forma más avanzada de esteatosis hepática.
Quizá, y lo que es más importante, en torno al 17 % de las personas diabéticas padecen también fibrosis hepática avanzada subyacente. Por lo tanto, si comenzamos por identificar a un paciente diabético de tipo 2 con hígado graso, podemos utilizar el CAP™ para realizar el diagnóstico adecuado. Sabemos que una puntuación CAP™ superior a 280 en los Estados Unidos se correlaciona bien con la identificación de pacientes con esteatosis hepática.
Si tenemos un paciente con diabetes de tipo 2 y utilizamos VCTE™, determinamos la puntuación CAP™ e identificamos que es superior a 280, también podemos comprobar si los kPa de FibroScan® son inferiores a 6 o superiores a 8.5.
Si dicho valor es inferior a 6, pero el paciente tiene hígado graso, le diría: «Buenas noticias para hoy en la ciudad de San Antonio: si bien usted tiene diabetes tipo 2 con hígado graso, esto no ha desencadenado una cicatrización importante en su hígado. Quiero que controle más estrictamente su diabetes tipo 2. Me gustaría que se centrara en perder aproximadamente el 10 % de su peso corporal mediante dieta agresiva y ejercicio. Y quiero que se centre en mantener una dieta mediterránea y limitar los carbohidratos procesados».
Por otro lado, si su puntuación CAP™ es de 280 o más y sus kPa son superiores a 8,5, independientemente de lo que indiquen las pruebas de bioquímica hepática en suero, pasaremos a clasificarlo como una persona con riesgo de generar cicatrices debido al hígado graso y a la diabetes de tipo 2.

Se debe plantear una estrategia terapéutica más agresiva que incluya la consideración de una evaluación para un ensayo clínico y una evaluación más detallada mediante elastografía por RM y/o biopsia hepática.
Si, en cambio, el paciente tiene una CAP™ por encima de 280 pero sus kPa están entre 6 y 8,5, entonces le pido que me muestre las pruebas de bioquímica hepática, así como los antecedentes familiares. Llegados a este punto, si el paciente está en el grupo de riesgo, entonces continuaría como si sus kPa fueran superiores a 8,5.

Si podemos prevenir la progresión de la fibrosis como mínimo o, en el mejor de los casos, demostrar la regresión de la fibrosis y la resolución de la EHNA, creo que mejoraremos los resultados a largo plazo, no solo aquellos relacionados con el hígado, sino también los parámetros cardíacos, renales y los relacionados con neoplasias malignas.

Si somos capaces de seguir generando una investigación positiva en relación con VCTE™, me encantaría poder disponer de una prueba de diagnóstico inmediato que esté fácilmente disponible en mi consulta y que pueda relacionarse con un resultado a largo plazo. Esto me lleva al tercer contexto de uso de una prueba no invasiva, basado en la capacidad de la prueba para predecir cómo se siente, funciona o sobrevive un paciente a largo plazo.

Actualmente estamos ocupados con la generación de datos, pero tenemos la esperanza de que no solo podemos utilizar VCTE™ para el primer y el segundo contexto de uso mencionados, sino también para el tercero. Si lo conseguimos, podremos proporcionar a nuestros pacientes una prueba completa en cuanto acudan a la consulta y tranquilizarles a lo largo del proceso, mostrándoles que están mejorando o que en el peor de los casos, su enfermedad se ha estabilizado.

Esta tecnología cumple varias funciones. De nuevo, la más importante consiste en que, si puede hacer VCTE™ en un centro, se puede excluir al 80 % de los pacientes que no corren riesgo de progresión de la enfermedad, pero tienen hígado graso.

Dicho de otro modo: hay unos 100 millones de estadounidenses con hígado graso, pero solo unos 20 millones tienen EHNA y corren el riesgo de progresión de la enfermedad a largo plazo.

Hemos identificado una prueba diagnóstica que nos puede asegurar si el paciente está en esa categoría del 80 %. Se trata, en tales casos, del grupo de pacientes con hígado graso pero que no tienen EHNA con fibrosis. A estos pacientes podemos prescribirles que cambien sus hábitos de vida sin necesidad de recurrir a pruebas caras ni a medicación.

Simplemente mediante la modificación de los hábitos de vida, estos pacientes pueden empezar a mejorar sus resultados. Además, si somos capaces de identificar a estos pacientes con hígado graso, podemos correlacionar ese factor con un riesgo de desarrollar diabetes u otras posibles comorbilidades. Con un tratamiento agresivo, ahora podemos evitar el desarrollo de estas enfermedades concomitantes a largo plazo.