Erfahrungsberichte von Nutzern: Interview mit Stephen Harrison

FibroScan^® ist integraler Bestandteil unserer Vor-Screening Praxis. Wenn wir einen Patienten identifizieren, der seinen demographischen Kriterien nach potenziell eine Fettleber hat, sehen wir uns zunächst seine biochemischen Leberwerte an, insbesondere den Aspartataminotransferase-Test (AST), und dann führen wir einen FibroScan^® mit der Controlled Attenuation Parameter (CAP TM) Funktion und dem Kilopascal (kPa) Score durch.

Dann tun wir zwei Dinge:
1) Wir sehen uns den individuellen AST an und schauen, ob er über 20 liegt, und wir sehen uns den kPa an und bestimmen, ob er über 8,5 liegt und ob der CAP™ über 280 liegt.
2) Wenn dies der Fall ist, lassen wir den Patient weiter in der Schlange nach vorne rücken als diejenigen, die bei Pinnacle für eine klinische Studie in Frage kommen.

Wir ermitteln auch den FibroScan^® FAST™ Score, indem wir CAP™, kPa und AST addieren. Wenn das Ergebnis über 0,67 liegt, weisen wir den Patienten zur weiteren Untersuchung den F2-Patienten zu. Liegt es über 0,35 aber unter 0,67, weisen wir ihn entweder einer nicht-invasiven Studie zu, oder einer Studie, die zusätzlich zu F2- und F3-Patienten auch F1-Patienten aufnimmt, denn normalerweise soll sich die Bandbreite von F1 bis F3 erstrecken. So setzen wir FibroScan^® bis zum Zeitpunkt des Screenings für eine Studie ein.
Bei vielen unserer Studien ziehen wir FibroScan^® im Verlauf hinzu, entweder als Ausgangspunkt zu Beginn der Behandlung oder als Ausgangs-Mittenwert zu Beginn der Behandlung, als nicht-invasiver Testparameter mit sekundärem oder exploratorischem Endpunkt.

Ein Teil des Problems mit den hohen Fehlerquoten beim Screening besteht darin, dass wir in vielen unserer Studien, insbesondere in klinischen Studien der Spätphase, drei verschiedene Zugangskriterien erfüllen müssen, um einen Patienten für die Aufnahme in einer Studie zu qualifizieren.
Beim ersten geht es um Laborwerte, Medikamente und das Patienteneinverständnis.  An dieser Stelle verlieren wir bereits einen Prozentsatz der Patienten. 

So haben wir heute gerade einen Patienten verloren, als der HbA1c Laborwert von 14,5 kam, wobei praktisch alle Studien Patienten ausschließen, die einen HbA1c über 9,5 haben. Das konnten wir nicht wissen, bevor wir die Ergebnisse hatten, denn wir konnten uns nicht auf einen A1c-Vergleichswert aus der Vergangenheit beziehen, und die Patientin dachte, dass sie viel besser eingestellt war, als es tatsächlich der Fall war, was häufig vorkommt.
Dann gehen wir weiter zum Zugangskriterium Bildgebung, für gewöhnlich ein MRT.  Eine gewisse Anzahl von Personen verlieren wir aufgrund der bei Magnetresonanz-Bildgebung erhaltenen Protonendichte-Fettsättigung (MRI-PDFF) oder bei Magnetresonanz-Elastographie (MRE), die bei einigen Studien und den klinischen Studien der Anfangsphase, wie wir sie durchführen, erforderlich sind.
Das letzte Zugangskriterium ist die Leberbiopsie. In der Vergangenheit lagen die Fehlerquoten vor FibroScan^® und biochemischen Leberuntersuchungen bei Leberbiopsie-Screenings allein für dieses Kriterium bei 60–65 % – ganz zu schweigen von der Laborfehlerquote und den Screening-Irrtümern zu Beginn, die Ihnen schon vor der Leberbiopsie unterlaufen.
Dies trägt also zu hohen Fehlerquoten des Screenings bei. Durch den Gebrauch von FibroScan^® haben wir die Fehlerquote des Screenings in zweierlei Hinsicht verbessern können:
Da ist als erstes die CAP™ Funktion. Wenn wir in einer Studie aufgrund von MRI-PDFF ein MRT mit 3 Kriterien für eine bestimmte Fettmenge haben, können wir den CAP™ so anpassen, dass wir diese bestimmte MRI-PDFF Schwelle mit einer Genauigkeit von 80–85 % erreichen. Dadurch wird die Fehlerquote beim MRT-Screening auf einen Wert zwischen 15–20 %gesenkt.  Anschließend kombinieren wir nacheinander einen Test mit biochemischen Leberwerten mit FibroScan^®, wodurch es uns gelungen ist, die Fehlerquote der Leberbiopsien von 60–65 % auf 30–35 % zu senken.

Das sind natürlich nur schrittweise Verbesserungen. Insgesamt sind dadurch aber unsere Screening-Fehlerzahlen zurückgegangen. Allerdings sind wir noch nicht völlig am Ziel und müssen das System noch weiter verfeinern.

Wir sind optimistisch, dass FibroScan^®-AST (FAST™) der nächste Fortschritt sein wird, mit dem wir dieses Ziel erreichen.

Der FAST™ Score ist eine Kombination von drei Faktoren: zwei physischen Biomarkern: Lebersteifheit durch VCTE™ und CAP™, einer Schätzung von Fibrose und Steatose aufgrund einer Untersuchung mit FibroScan^® plus AST, einem einfach zu erhaltenden Blutmarker für Entzündungen.

FibroScan^® und Hilfsmittel wie FAST™ verbessern die Effizienz der patientennahen Diagnostik, verbessern die Diagnosegenauigkeit und sparen Kosten ein. FAST™ ist kostengünstig, reduziert die Zahl unnötiger, invasiver Beurteilungen und den Bedarf für teure, komplexe Bluttests. Es ist einfach zu bestimmen und zu interpretieren – man muss lediglich drei Zahlen in eine Rechenmaske der myFibroScan App eingeben. Darüber hinaus kann der Kliniker den Bezugsgrenzwert je nach seinen Zielen festlegen und das Verhältnis von Empfindlichkeit und Spezifität bestimmen.

Ich glaube, dass Praxen, die sich eventuell dafür interessieren, klinische Studien in der NASH-Forschung durchzuführen, daraus lernen können, dass dies mit erheblichen Mühen verbunden ist. Selbst für diejenigen von uns, die damit ihren Lebensunterhalt verdienen und die sich gerne den damit verbundenen Herausforderungen stellen.

Aber man kann sich mit Hilfsmitteln wie FibroScan^® ausstatten, die in diesem Punkt zum Erfolg beitragen – so ähnlich wie Sie Vitalzeichen nutzen, weil sie von vitaler Bedeutung sind, sehe ich FibroScan^® als ein sechstes Vitalzeichen, das uns hilft, bei der Vorauswahl von Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit den Kriterien zu genügen, von denen ich bereits gesprochen hatte.

lch sehe mir alle nicht-invasiven Tests aus der Perspektive bestimmter kontextueller Probleme an.

Da ist als erstes die Diagnose von NASH-Risikopatienten – diejenigen, die wahrscheinlich voranschreiten werden, wenn sie nicht behandelt werden. Das ist die Patientengruppe, die wir erfassen wollen. Ich denke, die Nutzung der App zusammen mit FibroScan^® hilft uns, die Mehrzahl jener Patienten auszuschließen, die nicht in diese Kategorie fallen. Anschließend können wir mit den routinemäßigen biochemischen Leberwerten besser die Gruppe identifizieren, deren Erkrankung wahrscheinlich weiter voranschreiten wird.

Der zweite Einsatzbereich ist die Überwachung der Therapieeffizienz des fraglichen Medikaments. In diesem Zusammenhang haben wir frühe vorläufige Daten aus einer unlängst von Jérôme Boursiers Arbeitsgruppe vorgestellten Post-Talk-Analyse, die zeigt, dass wir die Lebersteifigkeitsmessung mit FibroScan^® als Korrelat mit histopathologischer Verbesserung ansehen können. Frühere Arbeiten haben gezeigt, dass eine 25 %ige Verringerung des FibroScan^® kPa mit einer histopathologischen Verbesserung korreliert.

Ich bin optimistisch, dass während wir Fortschritte machen und unterschiedliche Wirkungsmechanismen zur Behandlung dieser Erkrankung erproben, Studien FibroScan^® über den ganzen Verlauf als nicht-invasives Hilfsmittel nutzen werden, sodass ähnliche Arbeiten wie die Regenerate-Studie entstehen können, die belegt, dass histopathologische Verbesserungen mit FibroScan^® kPa korelliert sind. Wenn die Zeit gekommen sein wird, das Medikament zu verschreiben, werden Dienstleister bereitwillig vibrationsgesteuerte transiente Elastographie (VCTE™) einsetzen, um die Therapietreue und die Gesamtwirksamkeit zu beurteilen.

Wenn wir uns speziell auf Patienten mit Typ 2 Diabetes beschränken, wissen wir aus einer eleganten Arbeit von Zobair Younossis Arbeitsgruppe, dass die Gesamtprävalenz der Fettleber bei Typ 2 Diabetikern etwa 55–60 % beträgt, egal auf welchem Erdteil Sie leben.
Insbesondere bei Diabetikern sehen wir häufig die aggressivere Form der Fettleber, die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH). Tatsächlich kann bis zu ein Drittel der Patienten mit Diabetes diese fortgeschrittenere Form der Fettlebererkrankung aufweisen.
Was noch wichtiger ist: Etwa 17 % der Menschen mit einer Diabetes haben auch eine zugrundeliegende fortgeschrittene Leberfibrose. Wenn also ganz am Anfang das Erkennen eines Typ 2 Diabetes mit Fettleber steht, können wir den CAP™ genau dafür erfolgreich nutzen. Wir wissen, dass in den Vereinigten Staaten ein CAP™ Score über 280 gut mit dem Identifizieren von Patienten mit Fettleber korreliert.
Wenn wir einen Typ 2 Diabetes Patienten haben und VCTE™ benutzen, den CAP™ Score ermitteln und herausfinden, dass er über 280 liegt, können wir auch den FibroScan^® kPa betrachten und prüfen, ob der Score unter 6 oder über 8,5 liegt.
Wenn er unter 6 liegt, aber der Patient eine Fettleber hat, sage ich ihm: „Also das sind nun wirklich gute Neuigkeiten heute in San Antonio, denn einerseits haben Sie Typ 2 Diabetes mit Fettleber, wobei dies aber keine nennenswerten Vernarbungen in Ihrer Leber hinterlassen hat. Ich möchte, dass Sie Ihre Typ 2 Diabetes besser und engmaschiger steuern. Ich möchte, dass Sie sich darauf konzentrieren, etwa 10 % Ihres Körpergewichts durch eine aggressive Diät und körperliche Bewegung zu verlieren. Und ich möchte Ihren Blick darauf lenken, sich mehr im Stil der mediterranen Ernährung zu ernähren und Ihren Konsum von verarbeiteten Kohlenhydraten einzuschränken.“
Wenn andererseits Ihr CAP™ Score 280 oder größer ist und Ihr kPa größer als 8,5, sind Sie für uns als eine Person identifiziert, für die aufgrund von Fettleber und Typ 2 Diabetes ein Risiko für Vernarbung besteht – unabhängig davon, was die biochemischen Lebertests aussagen.

Man sollte für das Management eine aggressivere Herangehensweise wählen und auch die Evaluierung für eine klinische Studie erwägen bzw. die Evaluierung mithilfe von MR Elastographie und/oder Leberbiopsie weiterführen.
Wenn Sie in dem Bereich sind, wo der CAP™ über 280 erhöht ist, wobei der kPa zwischen 6 und 8,5 liegt, würde ich Ihnen als Patienten sagen, dass Sie Ihre biochemischen Leberwerte untersuchen lassen und sich auch über die Familiengeschichte von Lebererkrankungen informieren sollten. Und wenn Sie sich hier in der Risikogruppe befinden, würde ich so weitermachen, als läge Ihr kPa über 8,5.

Wenn wir das Fortschreiten der Fibrose auf ein Minimum oder sogar noch besser begrenzen und Fibroseregression und Auflösung von NASH nachweisen können, dann denke ich, werden wir auch die langfristigen Ergebnisse beeinflussen können – nicht nur in Hinblick auf Ereignisse mit Bezug auf die Leber, sondern auch in Bezug auf Ereignisse im Zusammenhang mit Herz, Niere und Tumorerkrankungen.

Wenn wir tatsächlich in der Lage sein sollten, weitere positive Forschungsergebnisse mit VCTE™ zu erzielen, wäre mein Wunsch, einen patientennahen Test anbieten zu können, der sich gut in meine klinische Praxis integrieren lässt und der einen zuverlässigen Zusammenhang mit langfristigen Ergebnissen aufweist.  Und damit komme ich zurück zur dritten Anwendungsmöglichkeit, als nicht-invasiver Test. Dabei geht es um die Möglichkeit, dass dieser nicht-invasive Test eine Prognose über das langfristige Befinden, Funktionieren oder Überleben eines Patienten abgibt.

Wir sind derzeit mitten in der Datenerhebung, aber wir sind optimistisch, dass wir VCTE™ nicht nur für den ersten und zweiten von mir geschilderten Fall nutzen können, sondern auch für den dritten, so, dass wir unseren Patienten in dem Moment, in dem sie in die Klinik kommen, eine komplette dezentrale Diagnostik anbieten und ihnen die Sicherheit geben können, dass sich ihr Zustand bessert, oder dass sich im schlimmsten Fall ihre Krankheit stabilisiert hat.

Da sind mehrere Punkte zu nennen. Ich erinnere nochmal daran: Den größten Vorteil erzielt man, wenn man in der Lage ist, in seiner Klinik VCTE™ durchzuführen. Denn dann ist man in der Lage, 80 % der Patienten auszuschließen, die eine Fettleber haben, für die aber nicht das Risiko des Fortschreitens der Krankheit besteht.

Man kann das auch so ausdrücken: es gibt etwa 100 Millionen Amerikaner mit Fettleber, aber nur 20 Millionen haben NASH und ein Risiko, dass die Erkrankung langfristig fortschreiten wird.

Wir haben einen Test identifiziert, der tatsächlich überprüfen kann, ob Sie Teil dieser 80 % Kategorie sind. Sie sind in der Gruppe, die eine Fettleber hat, aber keine NASH mit Fibrose. Dies wäre ein Patient, bei dem wir eine Änderung des Lebensstils herbeiführen können und der in Zukunft nicht auf teure Tests und Medikamente angewiesen ist.

Diese Patienten können allein durch einen grundlegenden Wandel des Lebensstils ein positives Ergebnis erreichen. Wenn wir außerdem in der Lage sind, diese Patienten mit Fettleber zu erkennen, können wir die Fettleber mit dem Risiko korrelieren, Diabetes oder andere potenzielle Komorbiditäten zu entwickeln.  Mit einem aggressiven Management können wir heute im weiteren Verlauf die Entwicklung solcher langfristigen Komorbiditäten verhindern.