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CAP : Evaluation de la stéatose chez les patients atteints de stéatopathie

Interview du Pr. Michel Beaugrand, Directeur du Département Hépatogastroentérologie, Hôpital Jean Verdier, AH-HP Bondy, France

 

Pouvez-vous nous présenter brièvement les objectifs principaux de l’étude ?

Pourquoi avoir choisi ces objectifs ?

 

L’étude en question est une étude prospective qui concerne des malades atteints de maladies alcooliques du foie et des malades atteints de stéatose dysmétabolique qui sont les deux causes principales de stéatose dans la population générale aussi bien en France que dans le monde.

J’ai choisis ces objectifs car ce sont les causes principales de stéatose et, deuxièmement, parce que l’on voulait vérifier,  confirmer, authentifier, de façon prospective, la valeur prédictive du CAP pour présumer du degré de stéatose et quantifier la stéatose hépatique dans ces deux maladies.

 

 

Pouvez-vous nous présenter les critères d’inclusions et le type de population que vous avez ciblé ? Pourquoi ces critères?

Comme je viens de vous le dire, parce que ce sont les causes principales de stéatose en France.

Il y avait quand même une volonté particulière de prendre des populations homogènes et bien distinctes. On a authentifié les malades qui avaient une stéatose d’origine dysmétabolique c’est à dire l’obésité, le diabète… et les malades alcooliques et pas d’  « over lap » c’est à dire pas de forme intermédiaire, qui sont d’ailleurs assez fréquentes dans la population française. De même, on a exclu toutes les autres causes de maladies du foie de manière à avoir affaire à des maladies bien précises.

 

 

Pouvez-vous nous exposer de manière synthétique les résultats ?

 

C’est un peu difficile de vous répondre parce que l’étude n’est pas terminée. Elle n’est pas terminée de deux manières : Tous les malades inclus n’ont pas encore été inclus et la relecture des lames ne s’est pas faite de façon centralisée. Le fait est que la stéatose est une lésion qui est morphologiquement évidente, qui n’est pas difficile à reconnaitre. Même un anatomopathologiste aussi peu expérimenté soit-il fera le diagnostic.

 Néanmoins la quantification de la stéatose pose problème. C’est un paramètre peu reproductible en partie parce que cette quantification n’a jamais été vraiment très bien définie. Est-ce que c’est le pourcentage d’hépatocytes qui est sujet à la stéatose c'est-à-dire qui porte des vacuoles de stéatose ou est ce que c’est le volume du foie qui est le siège de stéatose ? On ne sait pas très bien à quoi se rapporte la quantification.

Même quand on effectue des classes, comme on l’a fait dans l’étude et comme l’ont fait tous les autres auteurs qui ont cherché à quantifier la stéatose, il y a une mauvaise reproductibilité entre deux anatomopathologistes, même expérimentés, une mauvaise reproductibilité de la classification.

Donc Il faudra impérativement qu’il y ait une relecture centralisée et que les cas discordants entre les deux interprétations soient eux mêmes revus soit par un troisième observateur, soit par les deux participants.

Malgré ces réserves, qui font que l’on ne peut pas porter de caractère définitif sur les conclusions de l’étude, les résultats préliminaires qui ont été présentés lors de 2 congrès sont encourageants et semblent confirmés tout à fait ce qui avait été déterminé sur la population initiale des malades qui avaient participé à l’étude FibroScan sur la fibrose hépatique, c’est à dire des malades de 2002, 2003, 2004.

A savoir que c’est un bon outil, c’est un outil raisonnablement bon pour quantifier la stéatose hépatique. Quand on dit « raisonnablement bon », ça veut dire quoi ? On parle beaucoup en terme d’air sous la courbe AUROC, ce sont les résultats supérieurs à 0.80 voir 0.85 pour les distinctions les plus importantes.

 

 

Quels points clés de l’étude sont à retenir ? En conclusion, quelles avancées pour la pratique clinique et les patients, votre étude apporte-t-elle ?

 

 

Le point clé de l’étude est que l’on a une méthode simple de quantification de la stéatose hépatique alors on peut discuter des points de détails. Il faudra, comme je viens de vous le dire, affiner les résultats, attendre véritablement la fin de l’étude. Mais on a déjà l’expérience avec l’hépatite C puisque le travail a été effectué. On avait l’expérience avec les maladies alcooliques du foie de la série initiale dont on ne s’attend pas à trouver des résultats tellement différents. On s’attend à trouver la confirmation de ce que l’on a déjà déterminé sur l’étude initiale.

Qu’est ce que cela apporte ? Cela apporte un outil simple de diagnostic et de quantification de la stéatose hépatique. On n’en a pas jusqu’à présent de l’ordre de la biopsie du foie qui est, elle-même, un gold standard extrêmement critiquable : non seulement il y a une hétérogénéité histologique de la stéatose comme la fibrose mais il y a une hétérogénéité zonale. A savoir que la distribution de la stéatose dans le foie à l’échelle macroscopique est encore beaucoup plus hétérogène que celle de la fibrose hépatique. Donc on n’a véritablement pas de gold standard ou alors le gold standard serait une mesure de la stéatose sur le foie globale, ce qui n’est pas possible sans des méthodes sophistiquées, onéreuses et qui ne peuvent pas rentrer dans la pratique clinique.

Donc là, on a la possibilité, en plus, de façon conjointe avec la mesure de la fibrose hépatique qui reste quand même le paramètre principal, d’avoir une estimation semi-quantitative de la stéatose hépatique. Cela va offrir des perspectives dans des domaines importants, pas seulement dans le domaine du diagnostic mais peut être aussi dans le domaine thérapeutique car il serait injuste de ne pas reconnaitre qu’on a aujourd’hui des traitements de la stéatose dysmétabolique : la vitamine E,  l’acide ursodésoxycholique et éventuellement la medformine.

Jusqu’à présent la validation de ces traitements était relativement compliquée. Elle faisait appel à la biopsie hépatique, à la répétition des biopsies hépatiques qui est difficile à  faire accepter : d’abord, pour les malades, ensuite pour les médecins et encore davantage peut-être pour les comités d’étique. Et là, on aura une façon beaucoup plus rapide, beaucoup plus simple, beaucoup moins vulnérante, d’évaluer les résultats des traitements à court ou moyen terme. Et au lieu d’avoir de toutes petites études parce que, jusqu’à présent, on a de toutes petites études concernant la stéatose dysmétabolique, qui est quand même la maladie hépatique la plus fréquente du monde, on pourra avoir des grosses études : des grosses études avec des résultats relativement rapides puisque c’est un paramètre qui peut évoluer assez rapidement.

Donc je pense que c’est un avantage certain.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27.03.2018