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Intérêt de la quantification de la stéatose

26.10.2017

 

La stéatose hépatique se définit comme l’accumulation de graisse (principalement de triglycérides) dans le cytoplasme des cellules hépatiques1.Echosens vous explique en détail les différents aspects de cette maladie, et l’intérêt de la quantifier.

 

Liver stiffness Echosens

 

 

Cette surcharge résulte d’un déséquilibre entre la production de triglycérides par les hépatocytes (en raison d’une mobilisation des acides gras du tissu graisseux d’origine alimentaire ou de la diminution de leur oxydation à l’intérieur des mitochondries) et leur évacuation dans le sang, sous forme de lipoprotéines.

 

La stéatose hépatique (non alcoolique) recouvre tout un spectre de formes et de gravités différentes :

1) la stéatose (non alcoolique) non progressive,

2) la stéatohépatite (non alcoolique) progressive, accompagnée d’un état inflammatoire et pouvant évoluer vers la fibrose et la cirrhose.

Il est donc nécessaire que le médecin puisse reconnaître les patients présentant une forme progressive afin de leur proposer un contrôle régulier et une prise en charge thérapeutique éventuelle2.

 

Jusqu’à présent, aucun examen non invasif ne permet de diagnostiquer l’une ou l’autre de ces deux atteintes, que ce soit l’échographie ou la radiologie. L’histologie est encore aujourd’hui considérée comme la référence pour poser le diagnostic de stéatose3. Mais la biopsie hépatique est un geste invasif, difficile à proposer en routine afin de diagnostiquer une pathologie qui restera la plupart du temps indolente4.

 

L’examen histologique ne permet pas de quantifier précisément la stéatose. Selon les méthodes utilisées, cet outil mesure, en trois à cinq classes, la proportion d’hépatocytes contenant des vacuoles de stéatose.

 

La quantification est très grossière et reflète uniquement la proportion d’hépatocytes atteints, sans aucune donnée sur la quantité réelle de triglycérides hépatiques4. De plus, cet examen est incapable de distinguer l’image histologique de la NASH de celle de la stéatohépatite alcoolique ou ASH (alcoholic steatohepatitis), et seul l’interrogatoire du patient permet d’exclure tout abus d’alcool2.

 

L’échographie et le scanner permettent de diagnostiquer une stéatose importante, supérieure à 30 % en grade histologique, mais une quantification plus fine est impossible. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est un outil performant pour quantifier la stéatose, mais son usage semble plutôt réservé aux études de recherche clinique et aux essais thérapeutiques qu’à une utilisation quotidienne et routinière. En France, l’IRM reste encore assez difficile d’accès, avec un coût ne lui permettant pas d’être considérée comme un outil de quantification de la stéatose à grande échelle4. Aucun de ces examens d’imagerie (échographie, scanner et IRM) ne permet la détection du degré d’inflammation ou de fibrose1.

 

Interview du professeur Victor de Ledinghen, Chef du service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive à l’hôpital Haut-Levêque CHU de Bordeaux Pessac

 

Quel est l'intérêt de quantifier la stéatose?

 

La stéatose, qui correspond à une présence trop importante de graisse dans le foie, n’est pas dangereuse en elle-même. Par contre, le risque lié à la stéatose est de voir se développer par la suite des lésions inflammatoires qui vont conduire à de la fibrose, à une cirrhose et au cancer. C’est ce qu’on appelle la stéatopathie métabolique, observée principalement chez le malade diabétique ou chez le sujet obèse. C’est la première étape d’une maladie qui peut devenir grave. En médecine, plus le diagnostic d’une maladie est précoce, meilleure est sa prise en charge. La quantification de la stéatose va tout d’abord permettre de diagnostiquer à un stade très précoce une maladie potentiellement mortelle.

De plus, la stéatose représente un facteur de gravité de l’hépatite C et un facteur de risque de complications en cas de greffe hépatique.

Une fois le diagnostic posé et un traitement mis en place, la quantification de la stéatose permet aussi de vérifier si le traitement est efficace ou non. Si elle diminue, le traitement sera jugé efficace, et dans le cas contraire, une autre prise en charge thérapeutique devra être envisagée.

 

Comment se déroule un examen avec le FibroScan®?

Le FibroScan permet une mesure de la fibrose hépatique totalement non invasive, simple et indolore. Cet examen, en utilisant la technologie d’élastographie impulsionnelle à vibration contrôlée à 50 Hz (VCTE™ - Vibration Controlled Transient Elastography), évalue l’élasticité du foie. Le CAP™ (Controlled Attenuation Parameter), nouvelle technique jumelée avec celle du FibroScan, permet de mesurer la stéatose hépatique, et surtout de la quantifier, ce qui n’était pas possible jusqu’alors. La mesure se fait de manière simultanée, sans rallonger le temps d’examen.

 

Un nouveau logiciel permet de calculer au cours d’un même examen le niveau de stéatose (en mesurant l’atténuation d’ondes ultrasonores) en même temps que la fibrose (par mesure de la vitesse de propagation d’une onde de choc dans le tissu hépatique), et ceci avec une sonde M ou une sonde XL posée sur la peau, à l’aplomb du foie et perpendiculairement à la peau. Cet examen peut être pratiqué soit par des médecins, soit par du personnel infirmier, préalablement formés. Son interprétation est faite par un médecin, comme pour les autres techniques d’imagerie.

 

Quels en sont les avantages par rapport à la biopsie?

La biopsie n’est pas anodine. Il s’agit d’un geste invasif, avec des risques importants de complications, dont le principal est l’hémorragie qui peut être mortelle. Il est impossible de répéter régulièrement cet examen, tous les 3 ou 6 mois, ni même chaque année, et ceci pose donc d’importants problèmes pour suivre l’efficacité des traitements. De plus, la biopsie hépatique n’évalue qu’environ 1/50 millième du foie, alors que la sonde du FibroScan évalue 1/500e du foie, soit 100 fois plus de parenchyme hépatique.

 

Ainsi, une mesure non invasive par FibroScan est théoriquement 100 fois plus représentative qu’une biopsie hépatique. Plus fiable et sans risque, cet examen peut aussi être renouvelé à volonté.

 

Qu'en est-il de son utilisation et de son remboursement?

Actuellement, le FibroScan est pris en charge par la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) uniquement chez les malades suivis pour une hépatite C, et il n’est donc pas remboursé dans les autres indications.

 

Il est nécessaire de poursuivre son développement dans d’autres pathologies, telles que le diabète, l’hypertension et l’obésité pour que la CNAM puisse rembourser l’examen dans ces indications. Son coût est près de 30 fois inférieur à celui d’une biopsie hépatique.

 

En France, chaque département est équipé d’au moins un FibroScan traditionnel; certains centres possèdent également un équipement associant les deux mesures, fibrose et stéatose. À l’avenir, son utilisation pourrait être étendue à d’autres maladies, comme la maladie alcoolique, qui représente la première cause d’atteinte hépatique en France.

 

La stéatose diminuant avec l’abstinence, la pratique de cet examen serait un avantage considérable dans le suivi des patients et leur motivation pour le sevrage.

 

Pour vous, quel est l'intérêt majeur du CAP™ et de son développement?

Ce qui est important à noter, c’est qu’avant l’apparition du CAP, seule l’échographie standard permettait d’effectuer le diagnostic de stéatose, sans pour autant pouvoir réellement la quantifier. L’échographie hépatique est capable de montrer la présence de stéatose uniquement si elle représente plus de 30 % du parenchyme hépatique. Le CAP est aujourd’hui le seul examen non invasif qui permette une réelle quantification de la stéatose. Il est nettement plus précis, et ceci est très important en matière de diagnostic et de pronostic pour les patients.

 

 

 Bibliographie :

 

  1. Van Hool M. Stéatose hépatique et NASH. Le Journal du Médecin. 2005:356-360
  2. Oneta CM, Dufour JF. Diagnostic, pronostic et possibilités thérapeutiques de la stéatose hépatique non alcoolique. Forum Med Suisse. 2003;37:862-8.
  3. Horsmans Y. La stéatose hépatique non alcoolique. Louvain Med. 2000;119:S23-S25.
  4. Aubé C. Quantifier la stéatose hépatique, pourquoi ? comment ? J Radiol. 2009;90:1675.