Utilità clinica della VCTE per la fibrosi epatica nelle persone affette da deficit di alfa-1 antitripsina

Boeckmans, et al. Clinical Utility of Non-Invasive Tests for Liver Fibrosis in People Living With Alpha-1 Antitrypsin Deficiency.

Il deficit grave di alfa-1 antitripsina (AATD) è una rara condizione genetica causata da mutazioni del gene SERPINA1, caratterizzata da bassi livelli sistemici di alfa-1 antitripsina a causa della sua ritenzione nel fegato. Di conseguenza, predispone gli individui allo sviluppo di broncopneumopatia cronica ostruttiva e cirrosi epatica.

Si stima che circa il 20-35% degli adulti affetti da AATD dovuta al genotipo Pi*ZZ svilupperà una fibrosi epatica e che circa il 15% degli adulti che presentano una malattia epatica correlata all’AATD necessiti di un trapianto di fegato.

L’obiettivo di questo studio era quello di effettuare una revisione delle prove cliniche sull’utilità clinica e di stabilire linee guida consensuali per i test non invasivi, nella valutazione della fibrosi epatica nelle persone affette da deficit di alfa-1 antitripsina.

Uno studio prospettico su 737 individui Pi*ZZ con un follow-up mediano di 3,5 anni ha dimostrato che la misurazione della rigidità epatica basale (LSM) utilizzando VCTE ha efficacemente predetto l’insorgenza di esiti epatici avversi maggiori (MALO).

I partecipanti che hanno sviluppato endpoint epatici hanno mostrato valori LSM basali elevati (23,6 kPa, compatibili con la cirrosi) rispetto a quelli con sopravvivenza senza endpoint (5,3 kPa).

L’LSM mediante VCTE ha mostrato un’eccellente utilità prognostica per gli eventi MALO incidenti, con un’area sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore (AUROC) di 0,98 a 3 anni e 0,95 a 5 anni.

L’LSM < 7,1 kPa ha escluso la fibrosi avanzata escludendo gli individui che non hanno sviluppato MALO a ≥ 2 anni di follow-up.

Il diabete mellito di tipo 2 era associato a un rischio 8 volte maggiore di avere VCTE-LSM ≥ 7,1 kPa, rappresentando un meccanismo “double-hit” nei pazienti con MASLD.

Le recenti raccomandazioni consensuali Delphi propongono una LSM sistematica mediante misurazione VCTE nei pazienti affetti da AATD grave:

• LSM < 8 kPa (rivalutazione tra 2-3 anni)
• LSM ≥8-13 kPa ( ulteriori aretest con MRE e/o ELF, o biopsia epatica in caso di risultati discordanti da ≥2 NIT, altrimenti rivalutazione in 1-2 anni)
• LSM ≥13 kPa o segni clinici di malattia epatica avanzata che richiedono una valutazione specialistica immediata (vedere Figura1 ).

I portatori di PiMZ e PiSZ hanno un rischio di fibrosi/cirrosi da 2 a 3 volte superiore; si raccomandano test della funzionalità epatica annuali e VCTE ogni 5 anni, seguendo gli algoritmi PiZZ.

Figura1 Potenziale strategia per il follow-up della malattia epatica

L’LSM mediante VCTE è il predittore più efficace di fibrosi significativa e esiti epatici avversi nei pazienti con AATD, con un’eccellente accuratezza prognostica (AUROC 0,98 a 3 anni, 0,95 a 5 anni).

Le soglie LSM consentono un’efficace stratificazione del rischio: LSM < 7,1 kPa esclude la fibrosi avanzata, mentre un LSM basale elevato (23,6 kPa vs 5,3 kPa) predice future complicanze epatiche.

Il monitoraggio ottimale del fegato nei pazienti affetti da AATD può essere effettuato utilizzando una combinazione di LSM mediante VCTE e biomarcatori ematici, utilizzando valori soglia LSM concordati (< 8 kPa, 8-13 kPa, ≥13 kPa) per guidare la frequenza della sorveglianza e i requisiti di ulteriori test.

“Poiché l’LSM tramite VCTE è un test point-of-care e sempre più disponibile, uno screening regolare che utilizza l’LSM con un valore soglia di 8 kPa potrebbe essere una strategia conveniente e accurata per individuare le persone a rischio di progressione della malattia epatica e, potenzialmente, anche selezionare i pazienti che potrebbero trarre beneficio da un trattamento.”

APRI : AST to platelet ratio; FIB-4: fibrosis-4 Score; LSM, liver stiffness measurement; VCTE, vibration-controlled-transient-elastography