Linee guida per la pratica clinica dell’AACE
Co-sponsorizzate dall’AASLD 2022

Queste nuove linee guida segnano una svolta per la diagnosi e la gestione precoci della steatosi epatica non alcolica (NAFLD) nel contesto dell’assistenza primaria e della clinica endocrinologica.

Le nuove linee guida includono 34 raccomandazioni per la pratica clinica basate sulle evidenze per lo screening, la diagnosi e la gestione di pazienti adulti e pediatrici affetti da NAFLD e/o NASH.

Le nuove linee guida ribadiscono l’uso delle soluzioni FibroScan^® per la gestione dei pazienti con NAFLD in tutto il percorso assistenziale.

➜ LSM by VCTE™ va utilizzato per ulteriori accertamenti nei pazienti che rientrano nel gruppo “ad alto rischio” con punteggio FIB-4 indeterminato o alto.

➜ LSM by VCTE™ è l’esame di elezione perché è in grado di quantificare la fibrosi epatica (LSM by VCTE™) e il grasso nel fegato (CAP™) per la stratificazione del rischio in un solo test.

➜ LSM by VCTE™ è il test più convalidato per individuare un’epatopatia avanzata e predire gli esiti correlati alle patologie del fegato.

I medici devono valutare di sottoporre a screening le persone che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio: obesità, sindrome metabolica, prediabete o T2D (diabete di tipo 2), steatosi epatica rilevata mediante uno studio di imaging e/o valori plasmatici delle transaminasi persistentemente elevati (oltre 6 mesi).

Grado B; forza dell’evidenza medio/alta; BEL 2

I medici devono utilizzare i calcoli predittivi per la fibrosi epatica per valutare il rischio di NAFLD con fibrosi epatica. Il test iniziale non invasivo di elezione è FIB-4.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2
Evidence Based: La diagnosi di steatosi epatica può essere effettuata tramite indagini di imaging, tra cui ecografia epatica, CAP™, tomografia computerizzata o spettroscopia protonica di risonanza magnetica (MRS-H1) e risonanza magnetica basata sulla densità protonica della frazione grassa (MRI-PDFF).

I medici devono valutare l’opportunità di sottoporre i pazienti appartenenti al gruppo “ad alto rischio” con punteggio FIB-4 indeterminato o alto a ulteriori accertamenti con LSM by VCTE™ (elastografia transiente) o test ELF.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2
Evidence Based: La steatosi epatica può essere valutata per mezzo di semplici punteggi non invasivi di steatosi epatica (indice di fegato grasso, indice ecografico di fegato grasso e indice di steatosi epatica), sebbene queste modalità diagnostiche presentino limiti intrinseci.

L’ecografia epatica non è raccomandata per la diagnosi clinica di routine. È invece preferibile LSM by VCTE™ rispetto all’ecografia epatica, se disponibile, in quanto è in grado di quantificare il grasso nel fegato (CAP™) e la fibrosi epatica (LSM by VCTE™) per la stratificazione del rischio in un solo test.

Per effettuare la stadiazione del rischio di fibrosi epatica nei pazienti con NAFLD, i medici dovrebbero prediligere l’uso di LSM by VCTE™ in quanto strumento più convalidato per identificare la malattia avanzata e prevedere esiti correlati alle patologie del fegato.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2

Per i pazienti con T2D, i medici devono valutare lo screening per la fibrosi epatica clinicamente significativa (stadi F2-F4) utilizzando l’indice FIB-4, anche se gli enzimi epatici si presentano nella norma.

Grado B; forza dell’evidenza elevata/media; BEL 2

Per i pazienti con T1D, i medici possono valutare lo screening per la NAFLD con fibrosi epatica clinicamente significativa (stadi F2-F4) utilizzando l’indice FIB-4, solo in presenza di fattori di rischio come obesità, sindrome metabolica, valori plasmatici delle transaminasi elevati (>30 U/l) e/o steatosi epatica all’imaging.

Grado C; forza dell’evidenza medio/bassa; BEL 2; declassato sulla base dell’eterogeneità degli studi e della probabilità di bias da moderata ad alta

I medici devono procedere a una ulteriore stratificazione del rischio dei pazienti con T2D o T1D che presentano fattori di rischio cardiometabolico e/o valori plasmatici delle transaminasi elevati (>30 U/l) utilizzando l’indice FIB-4, LSM by VCTE™ e/o il test ELF.

Grado B; forza dell’evidenza elevata/media; BEL 2

I pazienti con valori di ALT o AST persistentemente elevati e/o che presentano steatosi epatica all’imaging e rischio indeterminato (FIB-4: 1,3-2,67; LSM by VCTE™: 8-12 kPa o test ELF: 7,7-9,8) o rischio alto (FIB-4: >2,67; LSM by VCTE™: >12 kPa o test ELF: >9,8) rilevati tramite analisi del sangue e/o indagini di imaging devono essere rinviati a un gastroenterologo o epatologo per ulteriori accertamenti, che potranno comprendere una biopsia epatica.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2 

Evidence Based: La frequenza dei test per i pazienti considerati a basso rischio in base all’indice FIB-4 (<1,3) o a LSM by VCTE™ (<8,0 kPa) non è ben definita quanto per i gruppi “ad alto rischio”; tuttavia, è prudente valutare la ripetizione degli esami ogni 2 anni per chi è a basso rischio, poiché uno studio[1] ha dimostrato che solo una minoranza esibirà progressione a uno stadio di fibrosi epatica più avanzato entro tale lasso di tempo (<20%).

I medici devono valutare il trattamento del diabete con pioglitazone e/o GLP-1 RA in presenza di un’elevata probabilità di NASH sulla base di valori plasmatici delle transaminasi elevati e di test non invasivi.

Grado A; forza dell’evidenza elevata; BEL 1

Evidence Based: nelle popolazioni ad alto rischio (cioè quelle con obesità e T2D), può essere valutata anche la terapia farmacologica per trattare l’obesità o il diabete, in presenza di valori plasmatici delle transaminasi elevati e/o punteggi FIB-4 >1,3 e imaging di conferma (ossia LSM by VCTE™ e risonanza magnetica elastografica, MRE) o biomarcatori di fibrosi epatica proprietari, come il test ELF, se indicativi di fibrosi epatica clinicamente significativa, laddove l’imaging non sia disponibile.

I bambini di qualsiasi età e gli adolescenti che presentano obesità o T2D, ma non T1D, devono essere sottoposti a screening per la NAFLD utilizzando il test dell’ALT sierica.

Grado B; forza dell’evidenza medio/alta; BEL 2

I medici devono effettuare, per le adolescenti affette da sindrome dell’ovaio policistico, lo screening per la NAFLD utilizzando il test dell’ALT sierica.

Grado B; forza dell’evidenza medio/alta; BEL 2

La NAFLD pediatrica può essere diagnostica mediante esami di imaging (ecografia o risonanza magnetica basata sulla densità protonica della frazione grassa) o biopsia epatica, in combinazione con l’esclusione delle cause di steatosi epatica diverse dalla NAFLD, come malattia di Wilson, malattia mitocondriale e farmaci.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2

I calcoli per la predizione della fibrosi epatica e i biomarcatori proprietari attualmente disponibili per la diagnosi della fibrosi avanzata negli adulti non devono essere utilizzati nei bambini in quanto sono imprecisi o richiedono ulteriore convalida.

Grado B; forza dell’evidenza media; BEL 2

Evidence Based: Altre metodiche di imaging, come LSM by VCTE™, stanno diventando più diffusamente disponibili; tuttavia, non sono state ancora formulate norme pediatriche specifiche per la NAFLD.