Storie di utenti: intervista a Juan Pablo Frias

FibroScan^® ha influito in modo significativo sui nostri programmi di ricerca clinica, in particolare sulla selezione dei pazienti che possono entrare negli studi clinici. È molto utile conoscere il punteggio FibroScan^®, specie se abbiamo in corso degli studi clinici che richiedono un certo grado di fibrosi epatica o studi in fase più precoce su un determinato grado di steatosi epatica. È uno strumento molto utile che ci aiuta a selezionare il paziente giusto per un determinato studio clinico. Alcuni studi clinici richiedono che il paziente sia sottoposto a un esame con FibroScan^® e presenti valori specifici, ad esempio un CAP™ superiore a 280 o a 300, o una misura della rigidità del fegato maggiore di 8,5. FibroScan^® ci aiuta in due modi:

Innanzitutto, nella conduzione dello studio clinico stesso. Talvolta i criteri di idoneità prevedono l’esame con FibroScan^®.

In secondo luogo, aiutandoci a selezionare i pazienti che con ogni probabilità saranno idonei, in base al grado di steatosi epatica o a quello di fibrosi epatica risultante dalla biopsia epatica.

Dipende dai criteri di idoneità, il problema maggiore per noi è la non rispondenza a tali criteri. In genere è previsto un certo grado di fibrosi epatica, perché il paziente potrebbe non essere affetto da NASH, o non presentare il grado di fibrosi epatica richiesto in un particolare studio clinico.

Se il paziente non risulta idoneo allo screening, ciò può dipendere da una serie di altri fattori non necessariamente attinenti alla salute del fegato. Potrebbe trattarsi di un problema di tiroide o di glicemia. In generale si tratta dei criteri legati al fegato, come il grado di steatosi epatica, la quantità di grasso presente nel fegato, o spesso il grado di fibrosi epatica. Molte volte il paziente può anche non avere la NASH.

In questi casi è utilissimo avere la possibilità di eseguire un esame con FibroScan^®, perché ci consente di prevedere non solo la steatosi epatica, ma anche il livello di fibrosi epatica in questi pazienti, che potrebbero o meno essere previsti durante una biopsia epatica.

Abbiamo potuto molto apprezzare la possibilità di svolgere un esame con FibroScan^® perché ci aiuta a predire non solo il grado di steatosi epatica, ma anche lo stadio di fibrosi epatica che potrebbe essere riscontrato con una biopsia epatica.

I risultati dell’esame con FibroScan^® svolgono un ruolo molto importante per sormontare quella che è forse la sfida più ardua nell’individuazione dei pazienti idonei per molti studi clinici sulla NAFLD/NASH: l’identificazione dei pazienti con fibrosi epatica avanzata. È uno strumento indispensabile per il lavoro che stiamo svolgendo nel creare un quadro di riferimento per prevedere quali pazienti rispondano ai criteri di idoneità degli studi clinici, riducendo così le percentuali di quelli che non possono essere arruolati.

La maggior parte dei nostri pazienti è affetta da diabete di tipo 2, quindi è già ad altissimo rischio di NAFLD. Quasi tutti hanno la steatosi epatica, alcuni hanno la steatosi potenzialmente senza NASH, ma pochissimi hanno la NASH e la fibrosi epatica.

Nel nostro centro, siccome abbiamo il FibroScan^®, facciamo l’esame a tutti i pazienti.

Utilizziamo FibroScan^® quando i pazienti si presentano in ambulatorio e sono obesi o hanno il diabete di tipo 2. La maggior parte di essi presenta un alto rischio di patologie del fegato metaboliche.

Svolgiamo numerosi esami, tra cui analisi del sangue per la glicemia a digiuno, A1C, pannelli lipidici ecc. Ma come parte della nostra routine clinica, sottoponiamo il paziente a un esame con FibroScan^® per valutare la sua salute epatica. Ritengo che questo sia molto importante non solo per l’assistenza clinica ai nostri pazienti, ma anche per la selezione dei soggetti più indicati per gli studi clinici.

È molto utile, soprattutto quando proponiamo uno studio clinico concatenato a un promotore. FibroScan^® è importantissimo perché ci consente di caratterizzare molto meglio i nostri pazienti.

Posso contattare un promotore e specificare che abbiamo dei pazienti ispanici obesi e con il diabete di tipo 2, e che spesso sono anche affetti da steatosi epatica, ma possiamo anche caratterizzare ulteriormente i pazienti. Possiamo suddividerli tra coloro che sono maggiormente a rischio di avere la NASH con fibrosi epatica e quelli che possono avere solo steatosi epatica ma non fibrosi epatica e che potrebbero anche essere esclusi dallo screening.

È utile sapere che possiamo essere più selettivi rispetto a quali pazienti arruolare in uno studio clinico, cosa che in ultima analisi è più economicamente vantaggiosa per il promotore dello studio. Ciò permette di evitare numerosi mancati superamenti dello screening e l’esecuzione di esami non necessari sui pazienti che potrebbero avere poche probabilità di rispondere ai criteri di idoneità individuati dalla biopsia epatica.

FibroScan^® è molto utile per creare la nostra banca dati e ci consente di sapere, ad esempio, che abbiamo un numero X di pazienti con rigidità del fegato che misura oltre 9 o 10 kilo pascal. Ritengo che sia utilissimo.

Ovviamente occorre del tempo per risolvere la fibrosi epatica, questo dipende dal farmaco. Ma ritengo che FibroScan^® sia davvero molto utile dal punto di vista del paziente. È molto motivante per i pazienti quando si spiega il punteggio e si mostra loro il referto, perché possono vedere il proprio miglioramento grazie alla perdita di peso o a qualunque altro intervento adottato.

E ritengo che sia anche utile per noi, [come medici] per garantire, nella misura del possibile, che i farmaci siano realmente efficaci nel migliorare i risultati dei pazienti. Dipende dal farmaco e, molto francamente, anche dalle richieste della compagnia assicuratrice.

Ad esempio, l’ente pagatore richiede che la presenza di fibrosi epatica sia documentata attraverso una biopsia epatica per pagare il farmaco, o consente la documentazione anche attraverso esame con FibroScan^® o altri test? Quindi, dipende.

Tuttavia, ritengo FibroScan^® uno strumento che potenzialmente possa essere utilizzato per decidere quali pazienti devono ricevere il trattamento e successivamente anche per monitorare la risposta alla terapia. È una parte importante del quadro complessivo.

La maggior parte delle persone ha un punteggio CAP™ elevato se è affetta da diabete di tipo 2, e per lo più ha la steatosi epatica. È importante per i pazienti vedere che il loro punteggio scende nel corso del trattamento, in particolare perché esistono più farmaci per trattare il diabete. Il trattamento influirà probabilmente sulla quantità di grasso epatico e dovrebbe avere un effetto molto positivo su peso corporeo, recettore del GLP-1 (Glucagon-like peptide-1), recettore del cancro gastrointestinale (GIC) ecc.

In generale, questi pazienti sono obesi, quindi quando perdono peso, normalmente il punteggio scende. È bello confermare che il loro grado di steatosi epatica sta migliorando.

Pertanto ritengo che questo sia un aspetto importante, anche se non tanto quanto ottenere una riduzione della fibrosi epatica o un arresto della sua progressione.

A volte in maniera positiva e a volte negativa. Può essere motivante o demotivante rendersi conto che si ha una reale necessità di perdere peso.

La spiegazione che il medico fornisce loro può avere grande importanza. Sono dell’avviso che, se data in modo corretto, possa fare la differenza. Ad esempio, spiegazioni come queste si rivelano utili: “Questo è il Suo obiettivo.” “Ciò è normale.” “Lei si trova a questo punto.” “Questo è ciò che significa” ecc.

Si tratta di affermazioni particolarmente utili per i pazienti con un punteggio CAP™ di 380-400. Rispondono molto bene vedendo che non solo stanno perdendo peso, ma anche altri parametri stanno migliorando. Procediamo in questo modo anche con molti altri esami di laboratorio. Il report è organizzato in modo da poter spiegare facilmente queste misurazioni al paziente, cosa a mio avviso molto importante.

I pazienti naturalmente rispondono molto bene quando salgono sulla bilancia e scoprono di aver perso 10 kg. Questo aiuta a fare un bel riepilogo, sottolineando non solo il calo di peso, ma ha anche la riduzione di grasso nel fegato, un aspetto altrettanto importante.

Questi fattori non vanno assolutamente sottovalutati. Il report è molto leggibile, e numerosi pazienti ne richiedono una copia.

In generale i pazienti rispondono molto bene quando apprendono qual è il significato del report, una volta che lo si spiega loro in termini non specialistici, e quindi vedendo dei cambiamenti, che sono più rapidi per il CAP™ che per la rigidità del fegato, in particolare per quelli che stanno perdendo peso.

I parametri della funzionalità epatica di alcuni pazienti risultano normali, anche se sono nella fascia alta. Ma molti medici che non visitano tantissimi pazienti con patologie del fegato o che non conoscono questi aspetti in maniera approfondita pensano che se i valori sono nel range normale, allora non ci sono problemi. Tuttavia, ho avuto numerosi pazienti con test della funzionalità epatica nella norma che però presentavano misurazioni della rigidità del fegato tra il 15 e il 25 e oltre e che, infine, hanno sviluppato cirrosi epatica.

I pazienti apprezzano che l’esame con FibroScan^® sia una procedura rapida e non invasiva. Grazie a questo, e alle informazioni che ricevono dal test, non è un problema per loro sottoporsi anche a uno screening.

Sono al 90% ispanici, e probabilmente 8% afroamericani e 2% bianchi/caucasici.

Sono di particolare rilevanza per questa popolazione, perché è esposta a un rischio più elevato. Come medico, è importante avere accesso a FibroScan^® e ad altri esami. Purtroppo alcuni pazienti non possono fare nemmeno le analisi per la funzionalità epatica, non parliamo nemmeno di un esame con FibroScan^®.

La ricerca si sta muovendo verso endpoint intermedi, che si tratti del miglioramento della fibrosi epatica o della risoluzione della NASH senza peggioramento della fibrosi. Sono dell’avviso che i ricercatori apprezzeranno alcuni farmaci che potranno essere aggiunti alla dieta e all’attività fisica per migliorare innanzitutto la fibrosi epatica.

Occorrono ulteriori ricerche sulla combinazione di modalità di imaging non invasive, come l’esame con FibroScan^®, e alcune analisi del sangue. Credo che sarà questa la direzione che verrà seguita. Sono in corso studi clinici a lungo termine volti a determinare questi aspetti e a stabilire correlazioni con la biopsia epatica. Ci auguriamo che questi obiettivi vengano ben presto raggiunti.

Evitare una biopsia epatica è una questione di grandissima importanza. La biopsia è molto invasiva e relativamente costosa, oltre a non essere priva di complicanze.